脑卒中，也就是老百姓所谓的中风，不是神经科的疾病吗，怎么会和心内科扯上关系，那我们今天就来认识一下“隐源性脑卒中”这个疾病，以及它到底和心内科的联系在哪里。我们在临床工作以及生活中，经常会遇到这样一些患者，这个患者没有高血压、没有糖尿病、不抽烟、不喝酒，为什么就脑卒中了？首先，需要明确的是如果遇到一个卒中的患者，尤其是反复卒中的患者，应该详细的排查其卒中的可能原因。但是我相信在临床中，每个医生都会遇到找了一圈都没有找到病因的患者，这个时候很多人就很迷茫，这到底是怎么回事呢？自然规律就是这样，马克思主义哲学告诉我们：人类的认识能力是有限性和无限性的统一。因此，总是有部分患者的卒中原因我们搞不清楚，这个不要有任何心理压力，也不要有任何不解，因为人类的认识是有限的，医学也是在不断进步和完善中的。针对这些卒中患者，已经有了一个专有的名词——隐源性卒中（cryptogenicstroke），也称为病因不明的卒中。年，一项发表在LancetNeurology的研究纳入了例卒中患者，发现其中32%的患者属于隐源性卒中。其实，这个数字还不算让人吃惊，继续朝下看：
国外的另一项研究显示，小于55岁的卒中患者中，其中50～60%的患者属于隐源性卒中。是的，您没有看错，日常临床工作中，所有卒中患者中有三分之一，青年卒中中有一半的患者属于隐源性卒中，找不到确切的卒中病因。
那现在给大家看一名患者的资料，女性，47岁，无高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等病史。反复头痛1月加重2小时来急诊科就诊。给予头颅MRI检查：腔隙性脑梗死。为什么这样一位年龄不大，没有任何危险因素的女性患者会发生脑卒中呢？现在就要讲到我们今天讲课的重点：卵圆孔未闭(PFO)。卵圆孔其实是我们心脏中左右心房之间的一个正常结构。
卵圆孔一般在生后第1年内闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭。这个存在于心脏里的卵圆孔，如果没有关闭，就会引起左右心之间的异常交通。国内外都有过统计，正常成年人中卵圆孔未闭的发生率在25%-30%左右。国外的研究发现，隐源性卒中患者中，卵圆孔未闭的发生比例是一般人群的3倍。一项发表在NEJM的研究表明，隐源性卒中患者中约49.3%合并有卵圆孔未闭。前面我们提到的隐源性卒中有很大一部分和卵圆孔未闭有关系。也就是说，一部分隐源性卒中的患者其实是有原因的，是卵圆孔未闭引起这些病人发生了脑卒中。听到这里，还是印证了前面那句话，人类的认识能力是有限性和无限性的统一。我们对脑卒中有了更多的认识。
为什么卵圆孔未闭的成人容易发生脑卒中呢？这里提出一个矛盾性栓塞的概念：
指体循环静脉系统或右心的栓子通过卵圆孔等心内异常交通到达左心，造成循环动脉系统的栓塞，最常见的是脑栓塞，也就是所谓的缺血性脑卒中。静脉系统是容易发生血栓的，这在以前我们也经常提到过，这里就不多介绍了。大家要知道静脉系统形成的小血栓就可以通过卵圆孔到达动脉系统，再被心脏随血液泵到大脑动脉里引起脑卒中。
我到底怎么才能发现有没有卵圆孔未闭呢？心脏彩超。不少卵圆孔未闭在常规的心脏超声上不一定能够被发现。
我们可以利用经颅多普勒结合声学造影剂检查，在脑血循环中探测到静脉注入的造影剂微泡，就可以推测到存在卵圆孔未闭引起的右心向左心的分流。可以思考一下，对于一个发生卒中的患者，您的医生有没有给你进行常规的心脏超声的检查？卵圆孔未闭目前可以通过外科手术以及介入封堵的方式进行封堵，但由于介入手术创伤小，目前开展较多。利用一个封堵器，在患者腿上进行一个穿刺就可以快速完成这个介入封堵手术，术后第二天就可以正常活动。紧接着，另外一个问题就来了，假如一个隐源性卒中患者，您发现了他合并有卵圆孔未闭，那么这个卵圆孔未闭该如何处理呢？该不该把这个未闭的卵圆孔封闭上呢？
在年，美国神经学会率先做出了这样的推荐：
1、临床医生必须告知打算进行卵圆孔未闭封堵手术的患者：卵圆孔未闭很常见，人群中约有1/4的人存在卵圆孔未闭；我们并不能证明卒中或TIA一定与卵圆孔未闭有关；手术是否能够降低卒中的风险尚不确定；手术并发症相对少见，但是可能很严重。
2、除了研究以外，临床医生不能常规为隐源性卒中患者进行卵圆孔未闭封堵手术。
3、在罕见的情况下，比如找不到其他病因并且经过充分的内科治疗仍然卒中复发者，可以采用AMPLATZER封堵器闭合卵圆孔。
4、如果没有其他抗凝治疗的适应症，隐源性卒中合并卵圆孔未闭者应该常规给予抗血小板治疗，而不是抗凝治疗。
5、在罕见的情况下，比如抗血小板治疗过程中卒中复发者，可以给予抗凝治疗。
看到了这里，似乎国外并不推荐常规为卵圆孔未闭的隐源性脑卒中患者进行介入封堵器的治疗，而是给予抗血小板治疗，比如阿司匹林等药物治疗即可。然而，医学的魅力所在就是随着科技的发展和研究的深入逐渐在发生变化，每天都会有新的认识出现，许多临床诊疗策略在短期内会有狗血的剧情翻转。例如，就在前不久，隐源性卒中与卵圆孔未闭的关系发生了剧情的翻转！前不久发表在NEJM杂志的GoreREDUCE研究，纳入了例合并卵圆孔未闭（伴有右向左分流）的隐源性卒中患者，结果发现：
单纯抗血小板治疗的患者2年中5.4%的患者发生了缺血事件，而进行卵圆孔封堵+抗血小板治疗的患者2年中仅1.4%的患者发生了缺血事件。
卵圆孔封堵术治疗取得了压倒性的优势（P=0.）。紧接着，NEJM又发表了两个研究结果，CLOSE研究和RESPECT研究。这三项最新的研究，都证明了：对于合并卵圆孔未闭的隐源性卒中患者，进行卵圆孔封堵术治疗优于内科保守药物治疗。因此，今天我们的认识又得到了更新，发现不明原因的脑卒中患者，我们首先要进行心脏彩超检查，如果发现了卵圆孔未闭，又没有找到其他的原因，这时候我们应该积极去治疗卵圆孔未闭，介入封堵手术相比于药物治疗，是一个更积极和更有效的选择。
简短总结：
首先，隐源性卒中相当常见，不要认为所有的卒中患者现在都可以找到原因。
其次，隐源性卒中中卵圆孔未闭很常见，要注意对这部分患者进行卵圆孔未闭的筛查。
再次，如果发现了卵圆孔未闭合并隐源性卒中的患者，如果怀疑卒中和卵圆孔有高度相关性，依据最新证据，应该对这部分患者进行介入卵圆孔封堵术治疗。
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