病历介绍
患者，男，46岁，因“胸闷、腹胀、头晕5.5小时”于年6月21日05:43以“胸闷”收入院。
入院查体：T36.2℃，P次/分，R23次/分，BP/mmHg，SPO%。口唇无紫绀，强迫站位，咽部充血，扁桃体不大，颈部抵抗。双肺呼吸音粗，无啰音，心音可。腹肌紧，无明显压痛。双下肢无水肿，四肢肌力正常，双侧巴宾斯基征阴性。
入院后检查：心电图检查示正常窦性心电图，肌钙蛋白、D-二聚体、电解质、淀粉酶正常，白细胞及C反应蛋白偏高，颅脑CT平扫未见显著病变。
入院后给予吸氧，对症输液治疗。11:25患者诉胸闷，测血压/mmHg，给予心电监护，硝苯地平舌下含化。12:30症状缓解，请心内科会诊，心脏方面疾病症状不明显，建议完善相关检查；请胃肠外科会诊，腹部CT未见游离气体及腹腔积液，未见气液体平面，建议密切观察患者生命体征，完善相关检查；请呼吸科会诊，考虑无明显急性呼吸系统疾病，建议密切观察病情变化，对症治疗。
6月22日09:00胸腹部CT报告示双下肺炎性病变，由此诊断肺炎成立，遵医嘱应用抗菌药物，于6月27日治愈出院。
病例分析
首先，患者有胸闷症状，床旁心电图检查、肌钙蛋白化验结果均正常，心脏查体无杂音，心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率94次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，脉搏94次/分，心内科医师会诊结果未显示有心内科方面疾病。
其次，患者有腹胀症状，给予腹部查体，腹平坦、对称，无腹壁静脉曲张，未发现胃肠型和蠕动波，腹部柔软、无压痛、无反跳痛、无包块，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音无亢进，未听到血管杂音，腹部CT检查结果无异常，胃肠外科会诊查体结果显示未涉及胃肠方面疾病。
再次，患者出现头晕症状，测血压/mmHg，血压偏高。给予头颈部查体，头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常；眼睑无水肿，结膜无充血，眼球活动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常；听力正常；口唇无发绀，口腔粘膜正常，伸舌居中，齿龈正常，咽部充血，扁桃体无肿大；颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及；双下肢查体无水肿，四肢肌力正常，双侧巴宾斯基征阴性，头颈部查体结果无异常。给予颅脑CT检查结果无异常，可排除脑梗塞疾病。
最后，给予肺部查体，呼吸运动正常，呼吸规整，语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音及胸膜摩擦音。肺炎患者的典型症状有发热、咳嗽、恶心、呕吐、呼吸急促，严重时出现极度呼吸困难、口唇紫绀等症状，患者均无以上典型症状。给予胸部CT检查，结果示双下肺炎性病变，双侧胸膜增厚。由此，诊断为肺炎。
护理分析
1.胸闷：是一种主观感受，即呼吸费力或气不够用。轻者无明显不适，重者则觉得难以忍受，似乎被石头压住胸膛，甚至发生呼吸困难。
一般可分为功能性胸闷和病理性胸闷：
功能性胸闷（即无器质性病变的胸闷），在空气不流通的空间内停留时间过长或因情绪因素导致，也可因处在气压较低的气候中而出现呼吸不畅的症状。当出现这类胸闷症状时，可进行短暂地休息，开窗通风或到户外呼吸新鲜空气，调节情绪，改善环境，必要时给予吸氧等措施，可逐步恢复正常。
病理性胸闷（即有器质性病变的胸闷），可因呼吸道受阻、肺部疾病、心脏疾病、体液代谢和酸碱平衡失调、膈肌病变等引起，护理人员需要根据患者病情做好以下几点：
病情观察：判断胸闷的严重程度，监测血氧饱和度变化；
环境与休息：保持病房安静舒适、空气洁净、温湿度适宜；
保持呼吸道通畅：协助患者清除呼吸道分泌物及异物；
氧疗和机械通气护理：观察氧疗效果及不良反应，记录给氧浓度、方式及时间；
用药护理：遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应；
心理护理：给于心理支持以增加其安全感，保持情绪稳定。
2.腹胀：是一种腹部胀满、膨隆的不适感觉，可由胃肠道积气积食或积粪、腹水、气腹、腹腔内肿物、胃肠功能紊乱、胃肠道梗阻等引起。护理措施有以下几个方面：
鼓励患者适当运动，肢体屈伸活动能帮助恢复胃肠功能，饭后适当活动能促进肠道活动，以缓解症状；
可应用灌肠剂或肛管排气，也可使用薄荷油热敷法缓解不适；
严重腹胀时，必须禁食并留置胃管进行胃肠减压，有效引出胃肠道内积气积液，观察胃肠减压的效果、引流物的性状和量；
饮食护理：指导患者保持良好的进食习惯，少食多餐，高纤维素易消化；
有腹水的患者应每日测量腹围和体重，准确记录出入量；
保持大便通常，便秘时及时应用通便药物。
3.头晕：头晕是一种非特异性症状，包括周围环境的旋转和晃动感、头重脚轻、晕厥前期或者平衡障碍。护理措施如下：
发作时，使患者卧床休息，避免头部活动及声光刺激；
呕吐时，立即让患者将头部偏向一侧，及时清理呕吐物，避免窒息；
密切观察及记录头晕的持续时间、频次、伴随症状，监测血压变化，血压过高时根据医嘱及时给予降压药物；
预防跌倒坠床：指导患者日常活动宜慢不宜快，保持正确的睡姿，加强陪护，避免受伤；
用药护理：遵医嘱应用药物，告知不良反应及注意事项，密切观察有无牙龈出血、过敏反应等；
康复指导：注意力转移、视物平衡训练、放松训练等。
案例警示
根据以上案例提示大家，在临床护理工作中做到：
1.摆脱惯性思维，不断更新专业知识，不仅要掌握各种专科疾病的症状体征，更要学会自我分析、自我探索。
2.不可将书本中的东西生搬硬套，要学会灵活运用，从各个角度剖析患者病历，将所学知识融会贯通，既能做好鉴别诊断，又能从各个病例中找到诊断依据。
3.根据患者的疾病诊断情况，做好各种护理查体及护理计划，进而采取科学有效的护理措施，尽最大可能减轻患者痛苦，做到有效护理。
作者：王伟
单位：医院急诊科
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