作者：宋儒亮程东海年亚周伯荣葛志坚刘芳宋立志
本期编委：程东海年亚
案情介绍年I0月8日上午，钱某到A医院急诊，A医院对钱某做了头颅CT检查后，于年10月8日以“急性脑梗塞”将钱某收入其神经内科重症室诊治。
入院诊断
急性脑梗塞（左侧大脑半球）；
高血压病？
皮层下动脉硬化性脑病；
慢性支气管炎。
入院治疗后，钱某家属为其聘请了陪护人员进行日常护理，照顾钱某的日常起居，由钱某向护工支付护理费。年10月14日5:05左右，钱某被发现从病床（床高0.65米）坠落于右侧床边地板上，前额部lX1cm2大小的皮肤擦伤。A医院即日给钱某进行头颅CT检查，未发现头颅骨析及颅内出血。但从年10月至今，钱某仍未能起床行走。
其后患方以A医院在对钱某的诊治过程中存在过失，导致钱某病情恶化为由，向一审人民法院提起了医疗损害赔偿责任诉讼。
一审各方主张原告意见（患方意见）原告认为：被告A医院违反卫生部的关于不得“安排护工对高危病人日常生活护理”的规定，安排护工护理原告，被告的护理工作不尽职，导致原告在其病床上坠地，应激性导致病情加重；在对原告的治疗中，被告也没有采取有效的康复方法，而是消极用药。由于被告的过失，是导致原告病情恶化的主要原因。
据此，诉请：判决A医院赔偿原告医疗费、医院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、交通费、精神抚慰金等共.37元。
被告（医方）答辩意见原告是高龄病人，到医院就诊时有75岁，患有多种疾病，在入院之前，原告言语、神志等情况已出现障碍。原告虽然是在重症病房，但其并不属于医学上的高危病人，对原告进行日常生活护理的护工是由原告家属自己聘请的。被告对原告尽到相应的注意义务，及时发现了原告坠床的事实，且采取相应的处理措施。没有任何证据显示原告由于该事情加重原告的病情或出现了其他的并发症，相反经过被告的精心治疗，原告原来所患有的一系列疾病病情是不断好转，肢体功能也得到逐步恢复。原告在年12月就己符合出院条件，但由于原告拒不出院也不缴纳相关费用，对此被告已对原告另案提起了诉讼。另外，认为原告本身是一个高龄患者，且所患有的急性脑梗塞患本身病残率本来就很高，目前相关的症状是原告自身疾病发展出现自然情况，与坠床事件无关。被告不应对原告的诉请承担法律责任。
法院判决一审法院认为：
医疗损害赔偿的构成有四个要件：
行为具有违法性；
具有损害事实；
违法行为与损害结果之间具有因果关系；
医疗行为是否有过失。
在本案审理过程中，被告申请了医疗事故技术鉴定，对某市医学会医作出的《医疗事故技术鉴定书》的分析意见和鉴定结论，被告不持异议，原告虽提出异议，但表示不要求再进行鉴定，因此本院对《医疗事故技术鉴定书》的分析意见和鉴定结论予以采纳。上述鉴定结论表明未发现被告的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在的医疗瑕疵与损害后果之间不存在因果关系，因此在本案所涉法律关系不符合上述构成要件的情况下，原告要求被告赔偿无事实及法律依据，本院不予支持。
一审法院判决：
驳回原告钱某的诉讼请求。
判后，患方不服，向二审法院提起上诉。
二审各方主张上诉人意见（患方意见）原审法院认定事实不清，适用法律不当。主要理由是：
一、其损害后果与A医院的过失存在因果关系
首先，其因脑梗入院，在脑梗恢复期间，A医院应从医务人员的高度谨慎义务出发，严密护理观察病人，采取有效的防坠床措施。由于A医院的疏忽，导致其从床上摔下。在坠床事件发生前，其病情有所好转，而发生坠床事件后，病情开始恶化，因此，病情恶化和坠床事件存在因果关系。
其次，急诊病历记录和住院病历记录相矛盾，入院病历记录的发病时间和真实情况不一致。其是在年10月8日上午九点左右发病，发病后家属立即送其到A医院，急诊病历对其发病时间记录是准确的。而住院病历认为“突发不能言语、行下次6小时”的发病时间不准确，脑梗病人的发病时间对预后很重要，发病时间越长、预后越差，A医院病历的记录有推卸责任之嫌。
再次，其因坠床事件后，病情出现转折性的恶化，至今其身体状况仍然很差，请求法院对其身体损害程度进行伤残等级鉴定。
二、某市医学会医出具的鉴定结论中认定的诊疗经过不清，部分分析意见和鉴定结论不足以采信
首先，鉴定书中“诊疗概要”对其病症记录不正确。事实上，其入院后，病症有所好转，已能理解家人的说话和以行为向家人表示自己的想法，病情在不断好转中。自坠床事件后，病症出现了转折点，从此开始急剧性恶化，而鉴定书中并未能体现上述重要信息和事实。
其次，鉴定书“分析意见”中的第（1）点，从护理记录上看，医方并没每半小时一次巡视病人，其坠床与医方护理工作不到位存在因果关系。“分析意见”中的第（2）点，鉴定认为其不是危重病人进而暗示可由护工护理，这是不符合客观事实的。其是一名脑梗患者，随时会有生命危险，A医院才安排其入住重症病床，其属于危重病人。“分析意见”中的第（3）点，其入院后病情有所好转，神智己清醒，并能通过体态表达自己的思想，其坠床后病情出现了转折，开始恶化，并非原有症症的转归。
上诉请求：撤销原审判决，依法改判支持其原审的诉讼请求。
被上诉人（医方）答辩称一、钱某不存在坠床所致的损害后果
首先，医院对钱某已尽了相应的注意义务，及时发现钱某坠床并迅速采取了相应的措施。
其次，急诊病历记录和住院病历记录不存在矛盾之处。
再次，钱某早己是脑梗塞恢复期，到年12月，钱某病情平稳，仅需采用阿司匹林抗血小板凝集预防脑卒中再发，无论其伤残与否，均是其自身疾病的自然转归。
二、某市医学会医某医鉴xx号鉴定书认定的诊疗过程清楚，其分析意见和鉴定结论科学，应当予以采信
鉴定书对医疗过程的描述得当，分析意见中肯。一级护理要求护士每小时巡视一次病人，并非24小时的贴身护理，且一般护理并不要求巡视一次即记录一次。钱某入住的并非重症监护室，由护工进行简单生活护理是合适的。钱某坠床后，病情未出现恶化。
二审法院认为最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据予以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
本案中，钱某在A医院住院治疗期间，于年10月14日凌晨从两侧安装了护栏的病床坠地是客观事实。钱某上诉认为坠床事件发生前其病情已有所好转，坠床事件发生后其病情开始急剧性恶化。根据上述法律规定，对于钱某提出的其坠床后病情急剧性恶化的主张，应由钱某承担举证责任。但本案中，钱某并无提供证据佐证其上述主张，故其对此应承担举证不能的不利后果。与此相反，根据钱某的病情记录，其在入住A医院治疗期间，一直不能言语，与家人及医生无交流，在坠床前即混合性失语、双侧咽反射消失，右上肢肌U级、右下肢肌力1-2级，这些症状在坠床前后均未发生变化。自年11月17日起，钱某右侧肢体肌张力增高，家人可用轮椅推其外出活动；同月22日，钱某在家人搀扶下己可站立练习行走。根据钱某的病程记录等证据，可知钱某坠床后的病情较之前并无出现钱某所称的转折性恶化。此外，钱某虽对某市医学会医经合法程序作出的《医疗事故技术鉴定书》提出异议，但其又明确称不要求再次进行鉴定，故原审法院采纳上述鉴定书的分析意见和鉴定结论，认定钱某坠床后没有相应的症状加重正确，本院予以维持。钱某所称的坠床后病情出现转折性恶化，因缺乏事实依据，本院不予采纳。此外，虽然根据病程记录，年12月4日钱某的妻子称近3日喂食时，钱某不知吞咽，胃口欠佳。但这些症状在钱某坠床后近两个月才发生，且根据医学会的鉴定结论，上述吞咽困难等症状，是脑卒中的后遗症；而钱某的智能减低，与其及脑萎缩、皮层下动脉硬化性脑病有关，钱某目前的病证与坠床事件无因果关系。故原审法院认为钱某要求A医院赔偿损失无事实主法律依据，并无不当。
至于A医院是否存在诊疗护理过错的问题，经审查，虽然钱某是在A医院的神经内科重症室诊治，但其入院时神志清楚，生命体征平稳，A医院也未下病危通知，故不属于危重患者。A医院对钱某予以I级护理，并由钱某的家属另行聘请护工进行生活护理并无不当。钱某认为其入住重症室即为病危重人，无事实及法律依据，其据此认为A医院安排护工进行日常护理违反卫生部的相关规定也不能成立。而钱某入院时已是73岁高龄，不能言语、行走，右手不能抬起，医院急诊，坠床前右上肢肌力0级，右下肢肌力1-2级，日常生活均需要人护理。根据钱某的情况，A医院对钱某予以I级护理，并在钱某所使用的病床两侧加装了防护栏，钱某的家属亦聘请了护工进行陪护。在此情况下，虽然钱某客观上发生了坠床事件，但根据《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论，A医院并无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗誓词理规范、常规，该医院并不存在诊疗护理过错，故钱某要求A医院承担赔偿责任缺乏法律依据。
至于钱某对住院病历中记载的其发病时间的异议，经审查，钱某的入院病历也记载家属唤其吃早饭无应答，发病的症状等内容与急诊病历一致，只是由于急诊病历与住院病历的形成时间不同所致发病至急诊、住院的时间不同，两者之间并无矛盾。
综上所述，由于钱某不能证明其在坠床后出现了病情转折性恶化的损害结果，而根据某市医学会医作出的《医疗事故技术鉴定书》，又证明了A医院既不存在医疗过错，钱某目前的病症也与坠床事件无因果关系。故本字认为钱某的上诉理由不充分，其上诉请求本院不予支持。
二审法院判决驳回上诉，维持原判。
各方意见医方代表意见周伯荣
广州医院神经内科主任医师
基本认同对患者的诊疗护理措施，认同医学会的鉴定判断，认为通过分析材料显示此护理之中发生的意外与患者（原告）的脑梗塞预后转归无明显相关性，属于不可预料的意外发生。但同时也认为：患者目前的病症与坠床事件无因果关系，且对患者也没有造成严重的身体伤害，医院在防止坠床的方法和措施方面存在缺陷，同时即便是意外事件，医院场所，又在治疗期间，从医学伦理角度分析，院方存在不可推卸的管理责任，院方应该负轻微的责任，补偿患者家属的心理创伤。
律师意见葛志坚
广东谨信律师事务所律师
本案乃患者坠床引发诉讼。究其原因，医学会鉴定意见认为：该患者的坠床事件，属于不可预料的意外发生，非医务人员的护理工作不尽职所致；患者的病症与坠床事件无因果关系；此次坠床意外事件对患者家属心理有一定的负面影响。原告面对不构成医疗事故的鉴定意见虽有异议，但却表示不要求再次进行鉴定，且又无其他证据能推翻“鉴定意见书”，因此，法院采纳“鉴定意见书”认定原告举证不能，判决驳回原告的诉讼请求，虽在情理角度可能存在争议，但却法角度，程序上却是正当的。
法官意见年亚
广州市中级人民法院法官
医疗纠纷中，病历资料的证据价值不可替代。在于，病历资料不仅是鉴定意见的基础材料；也是人民法院评判医疗行为妥当性的关键。时至今日，我们大部分人都能赞同这种观点：即医疗纠纷案件的审理像过往一样单纯依赖鉴定意见的时代已经过去了。过去曾有一段时间，由于过于依赖鉴定意见，从而遭致“以鉴代审”的批评。现在，纵使法官不懂医学专业，但法律要求人民法院审查鉴定意见时，需要进行实质审查而非形式审查。
对鉴定意见的实质审查万不可离开法官对病历资料的深入掌握。只有结合病历资料，才能够知晓病情／诊断／治疗方法／手术／护理／并发症等等医疗细节，这些细节能够和具有说服力的鉴定意见相印证。反过来，通过这些细节，也可发现鉴定意见的不足甚至矛盾之处，从而推翻鉴定意见。
本案从正面说明了对病历资料的精准掌握在医疗纠纷案件审理的重要性。一审实际上主要依赖鉴定意见驳回患方诉讼请求，处理结果虽无不当，但说理单薄，不能使患方信服。二审判决针对患方上诉理由，并没有单纯依赖鉴定意见简单驳回，而是紧密结合病历资料，逐一给出判决意见，说理清晰充分，说服力更强。诚然，要做到这一点并不容易，但从息诉服判的角度，如果因此而花费大量的时间和精力也是完全值得的。
推荐阅读
毒性超砒霜数十倍，℃以上高温才能杀死！赶紧看看自家有没有…… -07-30 医生眼中的自己vs患者眼中的医生-07-张高清动图！揭秘急性心肌梗死介入手术~-07-24爸妈，我要报医科大！说是工作好找，钱又多！-07-28干货！β受体阻滞剂、RAS抑制剂、洋地黄、正性肌力药：使用要点和注意事项-07-20做一次CT，对身体的伤害有多大？-07-19预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.fanghuyou.net/ngssyzl/8192.html
