4月12日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第二期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--房颤合并脑梗行一站式手术一例。
病史资料
患者男性，78岁。间断心悸5年5年前(年)开始无明显诱因出现心悸，每次持续约1分钟，休息后好转，平均8-10天发作1次，未诊治。2年余前（年12月）突发左上肢无力伴站立不稳，医院MRI示“右侧额顶叶急性脑梗死”，院内Holter提示房颤，后每次心电图均为房颤，予达比加群mgBID抗凝，服药不规律，至入院共服1月，脑梗死后未遗留明显后遗症。病人一般状况好，大小便正常，体重无显著变化。高血压病史20年，最高/90mmHg，现服用厄贝沙坦75mgQD，血压控制在/80mmHg左右；动脉粥样硬化、高脂血症2年，服用瑞舒伐他汀10mgQD；否认药物、食物过敏，否认冠心病、糖尿病病史。已退休。否认吸烟、饮酒史。否认家族遗传病史。T36.2℃,P65次/分,R14次/分,BP/74mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心浊音界正常，心率78次/分，心律绝对不齐，未闻及杂音；腹部查体（-），双下肢无水肿。入院心电图：心房颤动（图1）图1入院心电图
超声心动图：
左房内径：47*44*57mm右房内径：45*59mmLVEF：68%三尖瓣反流（中度）肺动脉高压（轻度）SPAP46mmHg经食道超声心动图：左房及左心耳血流重度自发显影化验：甲功(-)；肝肾功(-)；肌酐清除率61.84ml/min；
血脂：TG2.81mmol/L；TC3.21mmol/L；HDL-C0.93mol/L；
LDL-C1.54mmol/L
持续性心房颤动陈旧性脑梗死高血压病3级（很高危）动脉粥样硬化高脂血症诊疗思路
一、病例特点1.老年男性，慢性病程；2.主要表现为间断心悸，心电图诊断房颤，曾有脑梗死病史，未规律抗凝；CHA2DS2-VASc=5分,HAS-BLED=2分；抗凝依从性较差；3.既往史：高血压、高脂血症、外周动脉粥样硬化病史；4.体检：心浊音界正常，心率78次/分，心律绝对不齐，未闻及杂音；双下肢无水肿；5.辅助检查：心电图示心房颤动。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.持续性心房颤动：老年男性，间断心悸为主要症状，最长持续时间超过7天；2.陈旧性脑梗死、高血压病3级（很高危）、动脉粥样硬化、高脂血症：根据既往病史诊断成立。（二）鉴别诊断1．心房扑动：心房扑动心电图表现为P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对整齐呈锯齿状F波，频率-次/分钟，常见的房扑多为2:1传导。心房扑动呈1:1下传时可使心室率快达次/分钟左右，可出现低血压、头晕、心悸、心绞痛，甚至心源性休克。与该患者心电图表现不符。2．房性心动过速：根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与混乱性房性心动过速三种。心房率通常为～次/分。P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立。常出现二度I型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2:1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响。P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）。刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞。发作开始时心率逐渐加速。与该患者心电图表现不符。三、治疗计划1.药物治疗：达比加群mgQ12h抗凝，厄贝沙坦片75mgQD控制血压，瑞舒伐他汀10mgQN降脂，雷贝拉唑20mgQD保护黏膜；2.排除手术禁忌，拟择期行房颤射频消融联合左心耳封堵一站式手术。入院后（11-16）行RFCA术+左心耳封堵术，术前心电监护为房颤心律，全麻后TEE查看左心耳确认无血栓。依次行双侧环肺静脉前庭，Roofline，MAI，CS内，后壁BOX，底部CFEA及CTI消融，J电复律后转窦，继续肺静脉，MAI，CTI补点消融。超声未见心包积液，送入直径30mmWATCHMAN封堵器，TEE确认无残余分流。结束手术。图3a、3b、3c：消融靶点
3a
3b
3c
图4a、4b：左心耳造影及封堵后状态
4a
4b
持续性心房颤动陈旧性脑梗死高血压病3级（很高危）动脉粥样硬化高脂血症按时服药：（1）利伐沙班片20mgQD,2个月后复诊，行TEE评估有无残余分流或封堵器表面血栓，若无以上情况考虑改为阿司匹林+氯吡格雷至术后半年，之后长期单用阿司匹林；（2）胺碘酮mgTID1周→BID1周→QD服用3个月；（3）厄贝沙坦片75mgQD，长期服用；（4）瑞舒伐他汀10mgQN，长期服用；（5）雷贝拉唑20mgQD，长期服用。专家讨论
哈尔滨医院梁兆光主任：患者高龄，且合并有多种基础疾病，CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分均较高，存在较高的出栓和出血风险，且抗凝依从性差，针对该患者的情况，采取房颤射频消融和左心耳封堵术一站式治疗适合该患者，该典型病例有利于临床医生加深对左心耳封堵适应证的认识，选择合适的患者给予该项治疗。但目前左心耳封堵术后的抗栓治疗方案国际上尚未有统一意见，针对该患者，应坚持术后至少两个月抗凝治疗。首都医科医院董建增主任：该患者行左心耳封堵的适应证主要是抗凝依从性差，该前提是患者可行左心耳封堵的重要条件。是否应在无抗凝禁忌、且不存在抗凝依从性问题的房颤患者中行左心耳封堵有待进一步研究论证，目前应谨慎把握适应证。点评总结
对于抗凝依从性差、合并高血栓和出血风险患者，可选择行房颤射频消融联合左心耳封堵一站式手术。下集预告精彩病例｜CDQI实践出真知第二期：一例房颤并发晕厥病例的思考
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