文章刊于
中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(6)：-.
作者：李敏陶颖刘寒刘厚宝
作者单位：医院普通外科
梗阻性黄疸是一类由于肝胆胰系统占位引起的胆汁流出道受阻，胆汁逆行入血，引起的一系列病理生理变化，临床可表现为皮肤、巩膜黄染，“陶土样”大便，血清胆红素升高，肝酶异常等。其中，恶性肿瘤是引起梗阻性黄疸的主要原因。常见的梗阻部位包括肝门部及以上部位的高位梗阻和壶腹部的低位梗阻。肝门部梗阻主要由肝门部胆管癌和肝脏肿瘤扩大压迫所致[1]。壶腹部梗阻主要由于胰头肿瘤、十二指肠乳头肿瘤或胆总管下端肿瘤压迫壶腹流出道所致。目前，胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是解除壶腹部梗阻的根本方法[2]。术前血清总胆红素过高会影响患者凝血功能、肝脏储备功能，进而提高围手术期并发症发生的风险。为提高此类手术围手术期的安全性，著名外科医师Whipple于年首次提出术前减黄（preoperativebiliarydrainage，PBD）的概念，他认为PBD一方面能改善梗阻性黄疸PD术前营养状况，提高手术耐受能力；另一方面降低术后肝肾衰竭、出血及感染的发生风险[3]。随后，临床及动物实验均证实术前降低血清胆红素有助于改善患者的手术预后，PBD逐渐获得学界认可。然而，近年来随着临床试验的开展，PBD的优势，尤其是对于接受PD的梗阻性黄疸患者的获益开始受到质疑。
一、术前减黄的指征
目前，PBD的指征在国内外尚无统一标准。国外研究发现，当术前胆红素大于μmol/L，术后残余肝脏体积小于30%时，PBD能有效降低术后死亡率[4-5]。年美国肝胆胰协会肝门部胆管癌诊治专家共识认为，对于明显黄疸合并术前抗肿瘤治疗、胆管炎、营养不良、胆红素升高引起的肝肾功能不全、术前门静脉栓塞者，常规推荐PBD[6]。国内学者则将年龄和血清胆红素两个危险因素结合，初步推断：减黄指标=年龄×3+血清胆红素，当减黄指标大于，PBD对患者有益[7]。但其可行性有待证实。因此，是否行PBD，应根据患者年龄、黄疸严重程度、手术方式、术后肝功能代偿情况、是否合并严重并发症、基础疾病、全身营养状况等综合考虑。
二、术前减黄的方式与时间
术前减黄方式分为内引流和外引流两种方式。内引流包括胆道支架置入，外引流包括经皮经肝穿刺胆道引流（percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD）、内镜下鼻胆管引流术（endoscopicnaso-biliarydrainage，ENBD）等[8]。PTBD是最早应用于PBD的方式之一。这种减黄方式不仅能准确定位内引流无法到达的高位梗阻位置，还可同时行多位置导管穿刺，以达到充分引流的效果，适用于高位梗阻患者。PTBD引起的出血、导管相关感染的严重并发症会增加围手术期风险，尤其相比胆道支架置入，PTBD会增加肿瘤腹腔播散的风险
（23%比10%）[9]。此外，大量胆汁流失易造成机体水钠电解质紊乱，胆红素肝肠循环的平衡可能进一步被打破。胆道支架置入是胆总管中下段梗阻常用的减黄方法。相比PTBD，内引流的方式避免了正常体液的流失，最大程度地降低对正常胆红素生理循环的影响。异物置入常引起胆道系统炎性粘连、狭窄，不利于手术操作，更有甚者引起胆管炎、胰腺炎等严重并发症[10]。因此，对于近期准备接受手术治疗的患者，我们建议行外引流，既可达到充分引流的效果，又可以防止术区的粘连、狭窄及水肿。同时，为了防止患者发生水钠电解质紊乱，我们鼓励患者将胆汁过滤后服用；而对于病理明确，且不具备手术指征的终末期患者，可以考虑行内引流，以最大限度地提高患者的生活质量。引流时间是保证PBD的有效性和安全性的关键，也是近年来学界讨论的焦点。PBD持续时间过短，无法实现减黄的目标；持续时间过长，不仅延误恶性肿瘤的治疗时机，还会增加PBD相关并发症等不良事件的发生，如支架引起的胆管炎性粘连、狭窄以及感染等。目前，临床公认的恶性梗阻性黄疸术前减黄时间为4～6周。vanderGragg等[11]将例胰头癌患者纳入临床研究，PBD组患者在手术前接受4～6周的减黄治疗，而手术组患者则在PBD组减黄1周后即接受手术治疗，研究结果显示，PBD持续14d后，PBD组患者并发症总发生率明显高于手术组。故有研究认为，术前减黄的最佳时间为2周，引流时间超过2周者的PBD相关并发症发生风险明显增加（9.1%比25.9%），R0切除率略低[12]。国内学者则认为减黄时间应该取决于血清总胆红素下降的速度，下降速度快提示肝脏储备能力较好，当胆道引流术后血清胆红素每周下降30%以上者，其R0切除率、并发症发生率均优于血清胆红素下降速度在30%以下者[12]。我们推荐术前减黄的时间为4～6周，并参考血清总胆红素每周下降的速度，如果患者下降速度较快，可以适当缩短减黄时间。
三、肝门部梗阻
肝门部胆管癌是引起肝门部梗阻的主要原因，扩大肝切除术能提高切缘阴性率和术后生存率，但过度的肝切除也可能会增加术后并发症发生率和死亡率。传统观点认为，通过PBD、同侧门静脉栓塞等手段能降低胆汁淤积引起的肝脏损害，提高残肝功能，进一步改善术后生存率。近年Meta分析表明，PBD并不能有效改善肝门部胆管癌患者的术后生存率，反而会增加术后切口感染几率[13]。然而，这类分析缺乏根据手术方式、患者黄疸程度的分层亚组研究。年，欧洲的11个临床研究中心的数据显示，肝门部胆管癌患者术后90d内总体死亡率为10.7%，接受右半肝切除患者的死亡率高于左半肝切除（14.7%比6.6%）。与非PBD组患者相比，接受右半肝切除的PBD组患者术后死亡率明显降低（22.0%比8.9%），接受左半肝切除术的PBD组患者术后死亡率明显升高（3.9%比10.0%）。同时，研究发现术前胆红素大于50μmol/L会增加右半肝
切除患者的死亡风险，当术后残余肝体积小于30%时，PBD能明显降低术后死亡率[5]。国内研究证实，PBD可有效降低肝门部胆管癌患者的手术时间、术后出血量、术后肝衰竭等并发症发生风险[14-15]。因此，患者是否通过PBD获益取决于手术切除肝脏的范围和残肝功能，若切除肝脏范围大，PBD可改善残肝功能，降低术后肝衰竭风险。
对于内镜逆行性胆管引流（ERBD）、ERCP等内镜操作不能实现特殊高位梗阻，PTBD成为此类患者的减黄首选方式。然而，PTBD操作引起的肿瘤种植转移同样不可忽视。一项纳入例肝门部胆管癌患者的研究发现，接受ENBD或内镜乳头球囊扩张术（endoscopicpapillaryballondilation，EPBD）的患者胆管炎或胰腺炎的发生率明显高于接受PTBD的患者（54.5%比22.6%），其中PTBD组有2例患者出现肿瘤播散[16]。Kawakami等[17]回顾性分析了例肝门部胆管癌患者，PTBD操作引起的出血、肿瘤播散的发生率分别为8.3%、6.3%。Wiggers等[18]并不认同这个观点，在其回顾性研究中，PTBD组（88例）和内镜减黄组（例）分别有3、4例发生种植转移，但差异无统计学意义，不能说明PTBD是增加种植转移的危险因素。
四、壶腹部梗阻
年欧洲单中心研究发现，相比非PBD组，96例接受PBD的胰头癌患者术后住院时间和术后生存率并未得到改善，相反，术后d内严重并发症如胰腺炎、胆管炎的发生率明显增加（39%比74%）[11]。医院的大型单中心临床数据显示，术前ERCP减黄不影响接受胰十二指肠切除术患者的术后生存率（37%比38%）及总并发症发生率（1.8%比1.0%）。在亚组研究中，接受ERCP的患者术后切口感染率明显上升（19%比9%）。术中胆汁培养提示，减黄组的患者大肠杆菌、枸橼酸杆菌阳性率增加，这可能由于ERCP操作引起的肠道菌群易位，进而增加切口感染的风险[19]。日本的一项前瞻性观察研究发现，ERBD胰十二指肠切除术后胰瘘形成的独立预后因素，尤其当减黄时间超过1个月，胰瘘发生的可能性增加[20]。国内的临床研究证实，术前血清总胆红素水平为～μmol/L的中度黄疸患者接受PBD后，其单一并发症，如伤口感染、出血、胰瘘、胆漏、胃排空障碍、腹腔感染、肺部感染、心血管并发症发生率并未得到改善，相反，平均住院时间和费用会增加[7]。
综上所述，目前不仅无明确的循证医学证据证实PBD对壶腹部梗阻的黄疸患者有益，某些减黄方式还会对围手术期造成不利影响，如PTBD会增加肿瘤播散风险，ERBD使用的金属支架可能造成周围组织粘连或狭窄，增加手术操作难度。因此，对于壶腹部梗阻的患者应尽早手术，不再常规推荐PBD。而对于需行肝脏切除的高位梗阻患者，尤其是右半肝切除或扩大肝脏切除的患者，PBD的获益已得到学界的广泛认可。因此，术前减黄不能一概而论，应权衡利弊，一方面取决于手术方式，如是否切除肝脏以及切除肝脏的范围大小；另一方面取决于患者的营养、凝血功能等全身状况。
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