第一章总则
第一条为加强和规范城镇职工医疗保险门诊慢特病管理，提供更加便捷高效的服务，保障参保职工的权益，根据《平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（平政办发〔〕84号）、《平凉市公务员医疗补助管理办法》（平政办发〔〕85号）、《平凉市企业职工大额医疗保险管理办法》（平政办发〔〕86号）、《平凉市本级城镇职工医疗保险门诊慢特病经办规程（试行）的通知》（平医保险发〔〕14号），关于转发市医保局《关于进一步完善严重精神障碍门诊慢特病基本医疗保障政策的通知》的通知（泾医保函〔〕67号）以及国家、省、市有关政策规定，制定本规程。
第二条门诊慢性特殊疾病是指政策规定的一些需要长期用药，病情相对稳定，短期内无法治愈又不需要住院治疗的慢性疾病和特种重大疾病（以下简称门诊慢特病）。
第三条我县城镇职工医疗保险门诊慢特病共分三大类38种（含新增的5种精神类疾病）：
Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）、慢性再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗。
Ⅱ类（18种）：精神分裂症、抑郁症、躁狂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、癫痫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死。
Ⅲ类（13种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、冠心病二级预防治疗、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、椎间盘突出、重症帕金森氏病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、老年痴呆症、甲状腺功能亢进（减退）。
第四条申报对象为参加县本级城镇职工基本医疗保险且患有以上三类疾病的职工。
第二章待遇认定及备案
第五条待遇认定：县医保医院、医院、医院对我县参保职工门诊慢特病进行待遇认定，医院（平凉市精神卫生中心）对精神类门诊慢特病进行待遇认定。由医院相应科室检查确诊，并填写《泾川县城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表》（附件1，以下简称《申请表》），医院指定医师提出门诊慢特病治疗意见。
备案：医院开具的《申请表》、一张一寸照片、身份证、社保卡，医院病历复印件、疾病诊断证明及各种检查结果（有效期1年以内），在县文旅大厦五楼职工医保窗口办理备案，领取《泾川县城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊费用报销证》（简称慢病证）及《泾川县城镇职工医疗保险特殊慢特病门诊专用处方》（简称慢特病处方）。
第六条异地安置、异地长期居住退休、异地工作的参保人员，可持我县或居住地《申请表》，按照诊断结果互认的原则，由参保地或居住地二医院病历复印件即可作为认定依据，医院检查确诊填写后，可以由代办人持本人身份证原件及参保人员身份证复印件、疾病诊断证明及各种检查结果（有效期1年以内，一张一寸照片、《申请表》原件在泾川县文旅大厦五楼职工医保窗口备案。
第七条参保人员办理门诊慢特病备案时，需由本人或代办人在《申请表》上签字确认，医保中心同时建立电子档案。
第八条门诊慢特病自备案之日起生效，备案有效期三年，备案期满后仍需继续治疗的，按原程序重新办理备案手续。
第三章就医购药
第九条市内居住的参保人员可持《慢特病处方》医院门诊、社区卫生服务站开具用药处方、检查治疗，医院、社区开具的《慢特病处方》在市内定点零售药店购药。定居市外的参保人员及常驻异地工作人员可在居住地定点医疗机构开具用药处方、检查治疗。
第十条外购药品管理。定点医疗机构无法购进患者需要治疗药品的，由居住地定点医疗机构经治大夫在《泾川县城镇职工基本医疗保险外购药品备案表》（附件2）上提出治疗意见，在泾川县文旅大厦五楼职工医保窗口备案后（可通过-），可在市医院处方直接购买。
第十一条慢特病处方管理。
1．医药机构每次售药后应向参保人员提供盖有收费红章的发票（或电子发票）和加盖红章的电子处方（药店为电脑小票），定点零售药店提供的发票应载药品名称、单价、数量、金额及“医保”“非医保”类别。
2．每次购买量不超过说明书日服量的12周，外购处方不超过半年。
第四章结算管理
第十二条参保人员经认定备案后，医院（包括乡镇卫生院）门诊慢特病检查治疗、购药费用、在定点社区卫生服务站门诊慢特病治疗购药费用、定点零售药店的门诊慢特病购药费用，均由县医保中心职工医保窗口负责初审结算。
第十三条参保人员可自行选择结算周期。结算周期可按半年（6月份）或按全年方式（11月份）报销门诊慢特病费用，备案有效期内，原则上不可变更结算周期。
第十四条报销流程
（一）参保人员报销时，需提交以下资料：
1．患者本人的慢病证、身份证或社保卡原件、身份证和银行卡复印件；
2．定点零售药店电脑小票、《慢特病处方》原件；
3．门诊发票（或电子发票）、医院机打处方、检查报告单原件；
4．代办人除携以上资料外，还需提供代办人身份证原件及复印件。
（二）审核资料时，应检查患者提供的处方与发票、电脑小票的内容是否一致。
（三）负责审核结算后按时向财务室报送结算资料：
1.泾川县城镇职工门诊慢特病医疗费用审核结算单；
2.泾川县城镇职工门诊慢特病电子发票登记汇总表；
3.医疗费用电子发票报销承诺书（附件3）；
4.门诊发票、处方原件、电脑小票分别粘贴到A4纸上；
5.慢病证复印件。
（四）县医保中心对患者提交的慢特病报销资料进行初审，在20个工作日内对费用进行复核结算，资料报送财务室，由财务室拨付至患者银行卡中。
第五章待遇标准
第十五条门诊慢特病实行按人头及病种付费的方式，参保人员所发生的门诊慢特病医疗费用，不设起付标准，按病种设置最高支付限额。
Ⅰ类疾病每人年度累计报销限额为3万元，尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）每人年度累计报销限额为6万元；
Ⅱ类疾病每人年度累计报销限额为2万元；
Ⅲ类疾病每人年度累计报销限额为1万元。
第十六条门诊慢特病医疗费用（除Ⅰ类尿毒症透析治疗）
与住院医疗费用合并计算，报销总额不超过当年城镇职工基本医疗保险最高支付限额。申请两种慢特病的，慢特病最高支付限额按申请病种最高限额支付，病种限额不叠加。
第十七条门诊慢特病患者实行与住院患者相同的药品目录和诊疗项目目录，报销标准为：扣除自费药品、自费检查项目和最高限价以上部分，基本医保统筹基金报销50%，参保职工自付50%；参加公务员医疗补助的参保职工，在基本医保统筹基金基础上报销比例再提高20%。
第十八条备案的门诊慢特病需要使用谈判药品的，按照谈判药品规程报销，不挤占门诊慢特病限额，但不得将谈判药品剩余自付部分纳入门诊慢特病重复报销。
第六章不予报销的情形
第十九条非定点医药机构或非约定机构治疗疾病产生
的医疗费用。
第二十条基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》
《服务设施目录》以外的医疗费用；与备案病种不一致的医疗费用；参保人员住院期间发生的门诊慢特病医疗费用；急诊费用。
第二十一条门诊慢特病认定前或超期限发生的费用，门诊慢特病超出处方量的费用，参保人员认定病种以外的医疗费用。
第二十二条发票、处方或电脑小票、日期不一致的。
第二十三条以下情形的参保职工不再享受门诊慢特病待遇：
1．医院认定，参保职工病情好转，达不到门诊慢特病治疗标准的；
2．参保职工弄虚作假，利用虚假票据报销的；
3．参保职工以本人之名为他人治疗的，或本人与他人共同以参保职工名义治疗的；
4．参保职工出国定居、服刑、亡故或退出医保的。
第二十四条法律法规及医保行政主管部门规定的其他不
予报销的情形。
第七章附则
第二十五条本规程发布前已享受门诊慢特病待遇的参保人员，继续按原备案时限及报销流程执行，原备案时限到期后，按本规程重新备案。
第二十六条按原规程享受待遇人员，在本规程发布前发生的医疗费用按照原规程购药量标准报销，本规程发布之日后发生的医疗费用按本规程购药量标准报销。
第二十七条本规程由泾川县医疗保障局负责解释，自年3月1日起施行。年7月份出台的城镇职工慢性病管理实施细则同时废止。
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