脑梗后反应迟钝、记忆力减退
49岁的的老张（化名）是个出租车司机，平时身体挺好的，就是爱抽烟。特别是开车的时候，没事就抽上几口提神。
就在10天前，老张莫名的开始头晕、反应迟钝，白天想睡觉，没精打采。同事都劝他，开车可容不得犯马虎，出了事可担不起。老张一想也是，就早点下班了。
等回到家，就听到老婆说，「今天怎么这么早回来了？早上跟你说的奶粉买了没？」
「什么奶粉？」
「就X奶粉，孙子就爱喝这个，出门前我还叮嘱过你呢」
「有这回事吗？」
老婆埋怨两句就过去了。可是到了夜里，老张出现肢体不自主抖动。这下家里人坐不住了，医院。
医院头颅MR提示：右侧额顶叶急性脑梗死。在当地住了几天院，反应迟钝、记忆力减退没有好转，为了进一步治疗，转到我院。
查体及相关检查结果（上下滑动查看）
查体：T：36.7℃，P：90次/min，R：23次/min，Bp：/90mmHg。患者体型稍胖，情感淡漠，反应迟钝，语速较慢，能简单对答（尚可），患者记忆力、计算力以及定位功能减退，颅神经（-）。
双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，神经系统病理征（-），NIHSS评分：0分，MMSE量表评分18分，Hachinski评分2分。
入院后完善检查：
血常规、肝肾功能、血脂均正常；
甲功五项、维生素B12、尿常规、大便常规、肿瘤标志物、血沉均未见异常；
心电图示：窦性心动过速，大致正常心电图；
胸片示：双肺纹理增粗；心脏彩超：二尖瓣轻度反流；
脑脊液抗酸杆菌涂片、墨汁染色、一般细菌涂片、培养未见异常，脑脊液压力mmH2O，脑脊液常规示：WBC：8x10^6/L，蛋白定性++，余正常，脑脊液生化示：蛋白1.33g/l，氯mmol/l。
入院诊断：脑梗死？急性血管性痴呆？
面对这样的患者，有急性脑梗死病史，诊断血管性痴呆貌似挺合理的，但患者NIHSS、MMSE以及Hachinski评分均正常，不符合血管性痴呆。
患者隐瞒了关键的病史
入院时患者否认冶游史，但之后单独询问患者时，患者承认有冶游史，否认生殖器皮疹史（尖锐湿疣等）。
遂完善实验室检查，梅毒血清学（+）。
为一步明确是否为梅毒引起的痴呆，完善脑脊液特殊检查。
脑脊液梅毒检测TP阳性，RPR阳性，RPR滴度1/2以下，脑脊液VDRL（+）。
该患者诊断神经梅毒明确。
神经梅毒的分期、分型
神经梅毒按照病程和累及的组织部位分为早期和晚期神经梅毒。
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根据患者的临床表现，最终诊断为：神经梅毒、麻痹性痴呆。
神经梅毒的诊断流程
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1.根据临床症状结合影像学证据，进行病变定位诊断后继续进行神经梅毒相关的各项检查。脑脊液检出梅毒螺旋体或VDRL阳性，即可确诊神经梅毒(包括无症状者)，按定位定性结果，确定神经梅毒类型；
2.若脑脊液常规检查无异常，RPR及TPPA，TPHA或FFA—ABS等确诊试验阴性基本排除神经梅毒；
3.脑脊液常规检测结果符合神经梅毒诊断标准，RPR、TPPA均阳性，可诊断神经梅毒，结合影像学检查确定神经梅毒类型；
4.神经梅毒临床表现极有模拟性，容易误诊漏诊。
神经梅毒的治疗
青霉素对于各个时期的梅毒均为首选药物。
采用1年CDC推荐的NS治疗方案：静脉青霉素万～万U/d，每4h1次或静脉持续静滴，连用10～14d。
编辑
王弘
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参考文献：
[1]韩国柱，蒋明军，张心宝，神经梅毒的诊断和治疗［J］．中华皮肤科杂志，0，33(3):；
[2]JeongYM，HwangHY，KimHS．MRIofneurosyphilispresentingasmesiotemporalabnormalites:acasereport［J］.Radiology，9，10:-．
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