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引用本文
罗建利,向仲勋,苟淋,童剑.早期强化降压与标准降压治疗对高血压脑出血老年患者功能改善及预后的影响比较[J].国际神经病学神经外科学杂志,,47(5):-.
LUOJian-Li,XIANGZhong-Xun,GOULin,TONGJian.Effectofearlyintensiveantihypertensivetherapyversusstandardguidelineantihypertensivetherapyonfunctionalimprovementandprognosisofelderlypatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhage[J].JournalofInternationalNeurologyandNeurosurgery,,47(5):-.
摘要：目的探讨早期强化降压与标准降压治疗对高血压脑出血老年患者术后功能改善及预后的影响。方法选取医院南坝分院高血压脑出血老年患者例（年3月-年1月），按照随机数字表法分为强化降压组（n=）与标准降压组（n=）。强化降压组在常规干预基础上采取强化降压治疗，标准降压组采取指南标准降压治疗。统计两组治疗前及治疗后第1、7及14天时神经功能（NIHSS）、血肿体积与血肿扩大率、核因子κβ（NF-κβ）、血管性血友病因子（vWF）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）值，治疗后3个月随访统计预后效果。结果①神经功能：不同时间点间的神经功能评分有差别（P0.05），组间的神经功能评分有差别（P0.05），强化降压组与标准降压组的神经功能评分变化趋势有差别（P0.05）；②血肿体积与血肿扩大率：治疗后第1天两组血肿体积较治疗前增加，但强化降压组小于标准降压组，强化降压组的第7天血肿清除率（91.00%）高于标准降压组（74.00%），差异有统计学意义（P0.05）；③NF-κβ、vWF、TNF-α及MMP-9水平：不同时间点间的NF-κβ、vWF、TNF-α及MMP-9水平有差别（P0.05），组间的NF-κβ、vWF、TNF-α及MMP-9水平有差别（P0.05），强化降压组与标准降压组的NF-κβ、vWF、TNF-α及MMP-9水平变化趋势有差别（P0.05）；④预后效果：强化降压组预后效果优于标准降压组，预后良好率（60.00%）高于标准降压组（38.00%），差异有统计学意义（P0.05）。结论采取早期强化降压治疗高血压脑出血效果优于指南标准降压，可有效改善患者神经功能，抑制血肿扩大，调节血清NF-κβ、vWF等指标水平，利于改善预后效果。
关键词：早期强化降压指南标准降压高血压脑出血神经功能预后
Effectofearlyintensiveantihypertensivetherapyversusstandardguidelineantihypertensivetherapyonfunctionalimprovementandprognosisofelderlypatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhage
LUOJian-Li1,XIANGZhong-Xun1,GOULin1,TONGJian2
Abstract:ObjectiveToinvestigatetheeffectofearlyintensiveantihypertensivetherapyversusstandardguidelineantihypertensivetherapyonfunctionalimprovementandprognosisofelderlypatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhage(HICH).MethodsAtotalofelderlypatientswithHICHwhoweretreatedinNanbaBranchofBazhongCentralHospitalfromMarchtoJanuarywereenrolledanddividedintointensiveantihypertensivetherapygroupandstandardantihypertensivetherapygroupusingarandomnumbertable,withpatientsineachgroup.Onthebasisofroutineintervention,thepatientsintheintensiveantihypertensivetherapygroupweregivenintensiveantihypertensivetherapy,andthoseinthestandardantihypertensivetherapygroupweregivenstandardantihypertensivetherapy.Relatedindicesweremeasuredbeforetreatmentandondays1,7,and14aftertreatment,i.e.,neurologicalscore(NationalInstituteofHealthStrokeScale),hematomavolumeandhematomaenlargementrate,nuclearfactor-κβ(NF-κβ),vonWillebrandfactor(vWF),tumornecrosisfactor-α(TNF-α),andmatrixmetalloproteinase-9(MMP-9),andprognosiswasevaluatedduringthe3-monthfollow-upaftertreatment.ResultsAsforneurologicalfunction,therewasasignificantdifferenceinneurologicalscorebetweendifferenttimepoints(P0.05),andthereweresignificantdifferencesinneurologicalscoreanditschangingtrendbetweentheintensiveantihypertensivetherapygroupandthestandardantihypertensivetherapygroup(P0.05).Asforhematomavolumeandhematomaenlargementrate,bothgroupshadanincreaseinhematomavolumeonday1aftertreatment,whiletheintensiveantihypertensivetherapygrouphadalowervolumethanthestandardantihypertensivetherapygroup,andonday7,theintensiveantihypertensivetherapygrouphadasignificantlyhigherhematomaenlargementratethanthestandardantihypertensivetherapygroup(91.00%vs74.00%,P0.05).ThereweresignificantdifferencesinthelevelsofNF-κβ,vWF,TNF-α,andMMP-9betweendifferenttimepoints(P0.05)andbetweentheintensiveantihypertensivetherapygroupandthestandardantihypertensivetherapygroup(P0.05),andtherewerealsosignificantdifferencesinthechangingtrendsofNF-κβ,vWF,TNF-α,andMMP-9betweenthetwogroups(P0.05).Comparedwiththestandardantihypertensivetherapygroup,theintensiveantihypertensivetherapygrouphadabetterprognosticeffectandasignificantlyhighergoodprognosisrate(60.00%vs38.00%,P0.05).ConclusionsComparedwithstandardantihypertensivetherapy,earlyintensiveantihypertensivetherapyhasabettereffectonthetreatmentofHICHandcaneffectivelyimprovepatientsneurologicalfunction,inhibittheenlargementofhematoma,regulatetheserumlevelsoftheindicesincludingNF-κβandvWF,andimproveprognosis.
Keywords:earlyintensiveantihypertensivetherapystandardguidelineantihypertensivetherapyhypertensiveintracerebralhemorrhageneurologicalfunctionprognosis
脑出血为临床多发脑血管病变，其发病率在脑卒中总发病率中约占10%~15%，而高龄是脑出血发病的危险因素，随着我国社会人口老龄化进程加剧，脑出血在老年群体中发病率更高，且其预后通常更差，因此早期对患者实施有效干预具有重要意义[1]。据统计，我国老年高血压患者发生率高达50%，高血压为脑出血主要致病因素之一，可引发血管痉挛后梗死、局部炎性反应、缺血再灌注，故疾病治疗重点在于有效控制血压，避免血管闭塞及脑缺血加剧[2-3]。当前高血压脑出血治疗指南建议，高血压脑出血发病后，收缩压高于mmHg者需考虑降压处理，应将舒张压控制于mmHg以下、收缩压控制在mmHg以下，2h内降压幅度建议不超过25%，该标准较正常控制值高，若血压过低则可能会引发脑灌注不足，而过高则会增大再出血风险，获益不佳[4]。但近年有研究发现，依据指南进行标准降压治疗后，患者难以取得良好疗效及预后效果，且老年患者循环功能代偿能力不如青年患者，血压的异常幅度及频率更难控制，故逐渐将治疗研究重点转向早期强化干预[5-6]。此外，核因子κβ(nuclearfactorkappaβ,NF-κβ)、血管性血友病因子(vonWillebrandfactor,vWF)及血清炎症因子均参与了高血压脑出血发生及进展，但临床关于其表达水平变化及预后效果的系统性研究较少[7-8]。基于此，本研究探讨不同降压治疗方案对患者功能改善、预后及血清生化指标的影响。报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取医院南坝分院高血压脑出血老年患者例(年3月—年1月)，按照随机数字表法分将其为强化降压组(n=)与标准降压组(n=)，两组性别、年龄、出血量、高血压病程、出血部位、发病至治疗时间、脑血肿体积等基线资料均衡可比(P＞0.05)，且本研究经我院伦理委员会审批通过。见表1。表1两组一般资料比较1.2选取标准纳入标准：①年龄＞60岁；②出血量为10~30mL；③发病至治疗时间为1.4~4.5h；④患者家属知晓本研究，签署同意书；⑤经MRI、CT等检查确诊；⑥可配合完成本研究。排除标准：①合并肾肝等脏器器质性病变；②具有强化降压治疗禁忌证；③合并脑疝及昏迷；④过敏体质及对研究药物具有过敏史；⑤合并免疫系统、血液系统、代谢系统病变；⑥发病前存在认知功能障碍；⑦合并恶性肿瘤；⑧既往采取脑部手术治疗及具有脑梗死史；⑨剔除失访者。1.3方法入院后60min内完成体格检查、血凝分析及血常规检查，并给予维持水电解质平衡、降颅内压、指导卧床休息等常规干预，在此基础上两组分别采取不同降压方案。强化降压组采取强化降压治疗，采用可调式输液器静脉滴注硝酸甘油(40μg/mL)，初始剂量为5μg/min，间隔3~5min增加5μg/min，待剂量为20μg/min时以10~20μg/min速度递增，增高至μg/min时输注20min，若收缩压＞mmHg，则加用乌拉地尔静脉滴注、~μg/min，于60min内将收缩压控制于~mmHg；若收缩压＜mmHg，终止降压药物滴注或调节滴速。标准降压组采取指南标准降压治疗，静脉滴注硝酸甘油，依据指南建议于60min将收缩压控制于mmHg以下，若低于mmHg，则调节滴速或终止滴注。1.4观察指标①统计两组治疗前及治疗后第1、7及14天时神经功能，依据美国国立卫生院神经功能缺损评分量表(nationalInstitutesofhealthstrokescale,NIHSS)评估，该量表共分为意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动等11个项目，常用于评估卒中严重程度，分值越低神经功能改善效果越好[9]。②统计两组治疗前后血肿体积与血肿清除率，经CT检查测量计算获取。③实验室指标，治疗前后抽取两组空腹静脉血4mL，离心(r/min，10min)取上清液，以酶联免疫吸附法测定血清NF-κβ、vWF及肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)、基质金属蛋白酶-9(matrixmetalloproteinase-9,MMP-9)。④治疗后3个月随访统计两组预后效果，依据改良Rankin量表(modifiedrankinscale,mRS)评估，mRS分值0分为预后良好，1、2分为轻度残疾、3~5分为中重度残疾、mRS分值6分为死亡[10]。1.5统计学方法通过SPSS25.0对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验或重复测量数据的方差分析，组内比较采用配对t检验；计数资料以例(%)表示，比较采用χ2检验；等级资料行秩和检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1神经功能两组不同时间点的神经功能比较，采用重复测量数据的方差分析，结果：①不同时间点间的神经功能评分有差别(F=45.，P=0.)。②强化降压组与标准降压组的神经功能评分有差别(F=27.，P=0.)，强化降压组低于标准降压组，恢复情况较好。③强化降压组与标准降压组的神经功能评分变化趋势有差别(F=14.，P=0.)。见表2。2.2血肿体积与血肿清除率两组治疗后第1天血肿体积较治疗前增加，但强化降压组小于标准降压组，且强化降压组第7天的血肿清除率高于标准降压组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。2.3NF-κβ及vWF两组不同时间点的NF-κβ及vWF水平比较，采用重复测量数据的方差分析，结果：①不同时间点间的NF-κβ及vWF水平有差别(F=31.、53.，均P=0.)。②强化降压组与标准降压组的NF-κβ及vWF水平有差别(F=19.、25.，均P=0.)，强化降压组与标准降压组相比，NF-κβ及vWF水平均,低，恢复情况较好。③强化降压组与标准降压组的NF-κβ及vWF水平变化趋势有差别(F=13.、16.，均P=0.)。见表4。2.4TNF-α及MMP-9两组不同时间点的TNF-α及MMP-9水平比较，采用重复测量数据的方差分析，结果：①不同时间点间的TNF-α及MMP-9水平有差别(F=40.、33.，均P=0.)。②强化降压组与标准降压组的TNF-α及MMP-9水平有差别(F=16.、13.，均P=0.)，强化降压组与标准降压组相比，TNF-α及MMP-9水平均低，恢复情况较好。③强化降压组与标准降压组的TNF-α及MMP-9水平变化趋势有差别(F=21.、18.，均P=0.)。见表5。2.5预后效果强化降压组预后效果优于标准降压组，预后良好率(60.00%)高于标准降压组(38.00%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。3讨论高血压脑出血发病急、病情进展迅速，疾病发生后病理生理过程包括三个阶段，即形成血肿及血肿扩大、血肿周边水肿，而血肿扩大的原因主要为高血压，故血压水平持续呈高水平状态，则早期血肿形成及扩大风险便更高[11-12]。对于高龄高血压患者，及早控制血压可有效避免靶器官损伤，控制危重血管疾病进展，且老年人机体耐受力较低，血管结构及功能均可能发生较大改变及退化，因此，相较于年轻患者，对高血压脑出血的治疗需更加慎重高效。同时，血肿扩大也是导致高血压脑出血术后神经功能等恢复不佳的重要原因，故实施有效降压治疗在疾病治疗中具有重要意义。中国老年高血压管理指南(年)表明，急性高血压脑出血患者平均动脉压＞mmHg或收缩压＞mmHg，需给予积极降压治疗，若平均动脉压＞mmHg或收缩压＞mmHg，且疑似颅内压增高，可持续或间断给予降压干预[13]。但近年来大量研究发现，高血压脑出血发病后早期实施迅速强化降压治疗，不仅能有效降低血肿扩大风险，且患者具有良好耐受性[14-15]。周扬[16]研究结果表明，高血压脑出血患者早期采取短期降压治疗，其脑血肿及脑水肿体积缩小程度显著优于采取常规降压治疗者。李志刚等[17]研究也显示，采取早期强化降压治疗高血压脑卒中，可有效降低GCS及NIHSS评分，促使患者神经功能等及早康复。本研究结果表明，治疗后第7和14天强化降压组NIHSS评分优于标准降压组，且治疗后血肿体积小于标准降压组、血肿清除率高于标准降压组，与上述研究结果具有一致性，表明相较于指南标准降压，早期强化降压可更有效抑制血肿体积扩大，改善老年患者神经功能，促使其早期康复。分析其原因可能在于：早期强化降压干预可更迅速降低收缩压，而脑血肿在老年患者神经功能障碍加剧、病情恶化方面具有重要作用，且脑血肿和血压增高关系密切，收缩压越高则脑血肿越严重，故经早期强化治疗可通过降低血压抑制血肿扩大，进而加速神经功能恢复[18]。脑血管功能为脑血屏障重要构成部分，其参与了高血压脑出血病理生理过程，且其功能状态可对患者预后效果产生极大影响。研究发现，vWF主要经血管内皮功能合成，属多聚糖蛋白，为内皮细胞遭受刺激出现功能异常的重要标准，且其还是VⅢ因子载体，可保护免受激活蛋白C及Ⅹa因子灭活，和其一同参与纤维蛋白血栓形成，并增强血小板黏附性，促使血小板聚集；而NF-κβ一般分布于心肌细胞、血管平滑肌细胞、血管内皮细胞，正常生理状态下其在细胞中呈现为无活性状态，但若发生病理损伤，则会异常增高，并引发一系列免疫炎性反应，诱导细胞因子高度表达，损伤脑血管功能，影响疾病良好转归[19]。TNF-α及MMP-9则为临床常用血清炎性因子类型，其中MMP-9表达水平增高可增加神经元细胞外基质降解，并加剧血管源性水肿，增大血肿面积，影响患者预后；TNF-α也在炎性反应发生及进展中具有关键作用，其可促使血肿周边炎症细胞过度聚集，增加诸多炎性介质生成及血管通透性，加剧神经损伤程度及脑水肿状态[20]。此外，高血压脑出血发病后，星形胶质细胞、中性粒细胞、小胶质细胞均可生成MMP-9，其能损坏血脑屏障基膜的层粘连蛋白、纤粘连蛋白、Ⅳ型胶原成分，增高血脑屏障通透性，增大脑血肿扩大风险。同时，MMP-9还可对脑毛细血管床基膜产生降解作用，增加血脑屏障渗透性及炎性细胞浸润，加剧血管源性脑水肿[21]。此类因素均可影响高血压脑出血疾病转归，故认为通过降低上述指标水平可有效改善老年患者预后。陈普建等[22]研究显示，高血压脑出血患者经早期强化治疗后，NF-κβ、vWF血清含量降低，且其预后良好率可达79.63%。钟国富等[23]研究表明，采取早期强化降压治疗高血压脑出血，在调节血清TNF-α水平方面优于采取标准降压者，且患者神经功能改善效果更佳。本研究中，治疗后第7和14天强化降压组血清NF-κβ、vWF、TNF-α及MMP-9低于标准降压组，且预后良好率高于标准降压组，进一步证实早期强化治疗可下调高血压脑出血患者血清NF-κβ、vWF等生化指标水平，促使疾病良好转归。综上所述，高血压脑出血治疗中的早期强化降压是否对临床疗效产生影响临床仍然缺乏系统性报道，本研究相较于既往研究较为系统的从相关血清分子表达水平变化及预后效果等方面进行探讨。结果显示：采取早期强化降压治疗老年高血压脑出血效果优于指南标准降压，可有效改善患者神经功能，抑制血肿扩大，调节血清NF-κβ、vWF等指标水平，利于改善预后效果。但本研究的不足除样本量较小外，由于研究对象均为出血量＜30mL的高血压脑出现病例，属于症状较轻病例，对于出血量较大的老年患者而言，早期强化降压治疗是否有效仍有待进一步探究。参考文献略预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.fanghuyou.net/ngssyzl/6911.html
