本文作者为，第二军医大学医院麻醉科宋金超俞卫锋*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第1期上。
1.病例摘要
患者男，63岁，70kg。主因“上腹闷胀伴眼黄、皮肤黄染1周余”入院。患者于1周前无明显诱因感上腹闷胀不适，伴皮肤巩膜黄染，查肝功能：总胆红素.5μmol/L，总胆汁酸.4μmol/L。彩超提示：肝内胆管扩张;CT提示：肝门区胆管占位伴胆道梗阻，考虑胆管癌可能性大。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。术前心电图检查：正常心电图。术前肺功能检查提示：肺功能轻度下降。入院次日血常规及肝肾功能检查结果：红细胞（RBC）3.77×/L，血红蛋白（HB）g/L,血小板（PLT）×/L，国际标准化比值（INR）1.19,凝血酶原时间（PT）14.2s,活化部分凝血酶原时间（APTT）35.1s，总胆红素.8μmol/L，总胆汁酸.1μmol/L，总蛋白61.5g/L,白蛋白28.3g/L，丙氨酸转氨酶（ALT）.2μmol/L，天门冬氨酸转氨酶（AST）.4μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）μmol/L；肌酐94μmol/L，尿素氮6.5μmol/L。予积极加强营养支持、保肝，减黄等处理。予内镜下鼻胆管引流（ENBD），经十二指肠在乳头部逆行插管行胆道引流术。经保肝及ENBD后1周，复查肝功能：总胆红素.0μmol/L，总胆汁酸.1μmol/L，总蛋白70.4g/L,白蛋白35.4g/L，ALT66.3μmol/L，AST59.4μmol/L，ALPμmol/L。INR0.96,PT11.5s,APTT26.7s，肌酐78μmol/L，尿素氮5.4μmol/L；术前准备完善，无明显手术禁忌，拟在静吸复合全身麻醉下进行手术治疗。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1梗阻性黄疸的病理生理改变
2.1.2.2黄疸患者对麻醉药敏感性有何改变？
近年来，有研究表明，疲劳、抑郁症和瘙痒等胆汁淤积患者常见并发症的产生与患者脑内部分中枢神经递质传导的改变密切相关。而目前对于吸入麻醉药作用机制的研究显示，吸入麻醉药主要通过干扰中枢神经系统内突触前神经递质的合成、释放和重摄取，或影响突触后膜上离子通道或膜受体的正常功能，从而改变了正常的神经冲动传导，并产生全身麻醉作用。因此，胆汁淤积患者脑内中枢神经递质的改变很可能会影响患者对吸入麻醉药的敏感性。但是，目前尚未见关于此方面的研究报道。
为了验证这种假设，我们首先选取了24例胆道或其周围肿瘤引起的阻塞性黄疸患者，ASAⅠ～Ⅱ级，在手术开始前，单纯吸入地氟烷进行麻醉诱导，测定患者的半数苏醒肺泡有效浓度（MAC-awake）；另外，选取20例年龄、体重以及性别构成相似的非黄疸患者（慢性胆囊炎或肝血管瘤），ASAⅠ～Ⅱ级，作为正常对照组，测定其MAC-awake；通过比较两组患者的MAC-awake，确定阻塞性黄疸患者对吸入麻醉药的敏感性是否发生了改变，并应用多元线性相关分析确定可能与吸入全麻药敏感性改变密切相关的肝功能指标，如血浆总胆红素、胆汁酸、白蛋白和ALT。为了通过动物实验进一步明确阻塞性黄疸对吸入麻醉药敏感性的影响，我们通过结扎胆管建立了阻塞性黄疸的SD大鼠模型，分为3组，分别为胆管结扎1周组（BDR1-week）、2周组（BDR2-week）和3周组（BDR3-week），然后测定其地氟烷反正反射消失时最低肺泡有效浓度（MACRR）和抗伤害性感受的最低肺泡有效浓度（MAC），以假手术组大鼠作为对照组，观察比较阻塞性黄疸大鼠对地氟烷敏感性的变化，并同样应用多元线性相关分析确定可能与吸入麻醉药敏感性改变密切相关的肝功能指标。在明确了阻塞性黄疸对机体吸入麻醉药敏感性影响的基础上，我们继续对其敏感性变化的可能机制进行了初步研究：①阻塞性黄疸大鼠胆总管结扎2周后，断头处死取其大脑皮层，利用反相高效液相色谱荧光法检测其兴奋性氨基酸类神经递质（谷氨酸和天门冬氨酸）与抑制性氨基酸类神经递质（γ-氨基丁酸和甘氨酸）含量的变化；②应用放射配基结合法检测阻塞性黄疸大鼠大脑皮层N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体（NR）活性（最大结合容量及亲和力）的变化；③应用Western-blot＋免疫共沉淀方法检测NMDA受体亚单位NR1、NR2A、NR2B及其酪氨酸磷酸化的改变。
主要研究结果如下：临床研究：与非阻塞性黄疸患者的地氟烷MAC-awake（2.17%±0.25%）相比，阻塞性黄疸患者的MAC-awake（1.78%±0.19%）显著降低（P0.），并且阻塞性黄疸患者的MAC-awake与血浆总胆红素呈显著负相关（r=-0.67;P=0.），而与胆汁酸、白蛋白和ALT无关，即患者血浆胆红素含量越高，MAC-awake越低。这表明阻塞性黄疸患者对吸入性麻醉药的全麻敏感性升高。动物实验研究：与假手术组大鼠相比，各组黄疸大鼠的地氟烷MACRR都显著降低（P0.05），其中BDR1-week降低7%，BDR2-week降低10%，BDR3-week降低14%；MAC也显著降低（P0.05），其中BDR1-week降低8%，BDR2-week降低13%，BDR3-week降低17%；并且多元线性回归分析显示黄疸大鼠的MACRR、MAC与血浆总胆红素呈负相关，而与血浆白蛋白呈正相关。因此，动物实验的结果也证实：阻塞性黄疸能够增加大鼠对吸入麻醉药的全麻敏感性。分子机制研究：①与对照组（假手术组）大鼠相比，阻塞性黄疸大鼠大脑皮层内谷氨酸和甘氨酸的含量显著下降（P0.05），而天门冬氨酸、γ-氨基丁酸和谷氨酰胺的含量无明显差异；②阻塞性黄疸大鼠皮层上NMDA受体的最大结合容量（Bmax）显著升高（P0.05），亲和力（Kd）无明显变化；③阻塞性黄疸大鼠皮层NMDA受体亚基NR1、NR2A和NR2B的表达量显著升高（P0.05），而各亚基的磷酸化水平无明显改变。结果显示，阻塞性黄疸患者的地氟烷MAC-awake显著降低，即患者对吸入性全麻药-地氟烷的敏感性升高，说明阻塞性黄疸可提高患者对吸入麻醉药的敏感性，增强药物的麻醉效能；并且这种现象在动物实验中得到了进一步的证实，阻塞性黄疸大鼠的地氟烷MACRR、MAC与对照组大鼠相比也明显降低。而且，我们还发现，血浆总胆红素的含量与机体对吸入麻醉药的敏感性密切相关，即总胆红素越高，机体对吸入麻醉药的敏感性也越高。在相关机制研究中，我们发现，阻塞性黄疸大鼠脑皮层中谷氨酸和甘氨酸的含量减少可能是机体对吸入麻醉药全麻敏感性升高的重要原因，而NMDA受体数量增加可能是机体代偿性调节的结果。
请将您在临床实践中遇到的难题，通过《麻醉学大查房》的
转载请注明：http://www.fanghuyou.net/ngswlzl/4258.html
