女性患者，37岁。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、脑血管疾病及风湿性疾病病史。无吸烟及酗酒史。母亲58岁时患脑梗死。
2月7日，无明显诱因出现心前区疼痛，持续2～3min，休息后缓解。医院行胸片、胸部CT检查无异常，未予特殊治疗。
2月13日19:00，患者在洗衣服时再次出现心前区疼痛，伴左臂放射痛和出冷汗。疼痛持续约20min后略缓解，伴恶心并呕吐胃内容物3次，急诊来我院。
于2月14日0:30入我院急诊科，此时胸痛已缓解（距第2次胸痛发作5h30min），心电图如下所示：
Ⅰ、aVL导联ST段有轻度抬高趋势，考虑不除外ACS，给予阿司匹林mg，美托洛尔12.5mg口服，静脉滴注硝酸甘油。急查肌钙蛋白T：2.52ng/mL。
患者于2月14日9:09入冠心病监护病房（CCU），心电图如下所示（距第2次胸痛发作14h）：
胸前导联ST段回到等电位线，心电图大致正常。此时患者胸痛已缓解，因在月经期，未行急诊PCI治疗。
2月15日14:39，患者无明显诱因第3次发生胸痛（距第2次胸痛近48h），立即给予静脉滴注硝酸甘油等对症处理，胸痛10min后缓解，心电图如下：
下壁及V?～V?导联ST段压低，T波振幅增高，形态双支对称变尖，2h后（16:17）复查心电图：
V?～V?导联ST段仍压低，T波直立、双支对称，V?～V?导联没有ST段抬高，V?导联R波振幅较前降低。此时患者无胸痛症状，未选择PCI治疗。
夜间复查心电图（距第3次胸痛10h），如下所示：
下壁及V?～V?导联ST段压低，T波形态仍双支对称，振幅较前降低，V?～V?导联出现病理性Q波，尤其V?导联呈现QS型，R波递增不良。
患者未经历ST段抬高的过程，前壁心肌已经坏死，心电图直接表现为R波丢失、Q波形成。肌钙蛋白T：3.11ng/mL。
2月16日清晨（06:58）患者发生第4次胸痛，心电图如下所示，胸前V?～V?导联ST段抬高：
急诊行PCI术，发现左主干开口狭窄50%，前降支起始部完全闭塞，回旋支开口正常，管腔未见明显狭窄，血流TIMI3级。右冠状动脉开口正常，管腔未见明显狭窄，血流TIMI3级。
前降支植入支架3枚，术中出现急性左心衰竭，行主动脉内球囊反搏（IABP）。
回顾上述过程发现，患者第2次胸痛发作后出现心电图ST-T改变，明确诊断为急性冠状动脉综合征。
第3次胸痛，持续10min后缓解，虽心电图变化隐匿，仅表现为T波双支对称直立，ST段轻度下移，但却有重要提示作用。
急性胸痛患者心电图表现为持续的「超急性期」T波改变，T波振幅增高、直立、双支称，伴广泛胸导联ST段轻度下移，提示前降支次全/完全闭塞。
——deWinter综合征
虽本例患者T波振幅增高不十分明显，形态变为对称高尖，T波演变没有典型deWinter综合征的显著，但实际临床意义相同。
且后续患者心电图V?～V?导联出现病理性Q波，尤其V?导联R波递增不良（等位性Q波），也证实心肌坏死的面积逐渐扩大，需引起重视。
讨论总结通常认为T波双支对称的直立或倒置提示对应导联局部心肌缺血；ST段抬高提示冠状动脉完全闭塞，血供中断；Q波提示心肌坏死（濒死）。
但当冠状动脉次全闭塞造成严重心肌缺血时，部分心肌可能仍有血供，未形成ST段抬高，而仅以T波振幅及形态改变为主，当此种严重缺血持续数小时（通常大于5h），即发生心肌坏死。
本例患者第3次胸痛后，心肌梗死延展，应属于此种情况。
病例延伸根据目前报道，前降支次全/高度闭塞造成NSTEMI，而以T波改变为主的情况包括两类，一类是上述deWinter综合征，另一类是Wellens综合征。Wellens综合征患者通常在胸痛缓解后数小时甚至数周出现T波双支对称性深倒置或正负双向（V?、V?导联为主），并在数小时至数周（2～4周）内恢复直立，无病理性Q波及胸导联R波递增不良，无明显ST段偏移，QT间期轻度延长。此类患者心肌梗死范围小，但前降支病变较重，短期内容易进展为急性广泛前壁心肌梗死，应尽早行PCI治疗。综上所述，急性冠状动脉综合征患者胸痛发作后，胸前导联出现持续ST段压低伴高尖T波是预警前降支次全/完全闭塞的心电图表现（deWinter综合征），是急诊行PCI术的指征，应给予高度重视。
专家
点
评
此患者是典型急性冠脉综合征高危患者，主诉为阵发性胸痛，虽然症状不持续，通过用药症状好转，但心电图却表现为前壁导联ST段轻度下移及T波振幅增高动态变化。最后一次胸痛演变为ST段抬高和病理性Q波形成，PCI术中出现急性左心衰。作者能够非常细致地观察和分析胸痛发作时心电图变化及动态演变过程非常可贵。需特别注意：典型deWinter综合征、Wellens综合征心电图、胸痛发作时新出现束支传导阻滞（左侧、右侧或者左室间隔束支）等往往提示存在冠状动脉左前降支近端严重狭窄或者多支血管病变，此类患者未行血管重建为心肌梗死和心脏猝死高风险人群。点评专家：赵文萍主任医院??????点击进入
转载请注明：http://www.fanghuyou.net/ngswlzl/7270.html
