急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建
专家共识总论脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活，是目前导致人类死亡的重要杀手。急性脑梗死治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管，静脉溶栓是目前改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗措施之一。研究显示，２１．５％患者在发病３ｈ内到达急诊室，１２．６％患者适合溶栓治疗，最终只有２．４％患者进行了溶栓治疗，从患者进入急诊室到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均是１１６ｍｉｎ，比发达国家显著延长。为了使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，使患者不错过最佳治疗时机，从而尽可能减少院内延误，提高脑梗死急性期的救治率，特制定此共识。
-研究现状-溶栓治疗是目前恢复血流最重要的措施之一，ｒｔ－ＰＡ是主要的溶栓药物和最有效的药物。但是由于各种原因，我国部分地区只能选择应用尿激酶。有效抢救半暗带脑组织的时间窗为４．５～６ｈ。其治疗获益有时间依赖性，所以提倡越早进行治疗越好。
根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１４提出静脉溶栓推荐意见如下：对于急性脑梗死发病３ｈ内和３～４．５ｈ的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选，尽快静脉给予ｒｔ－ＰＡ溶栓治疗。如果没有条件使用ｒｔ－ＰＡ，且在发病６ｈ内，经严格选择可考虑静脉给予尿激酶，用药期间及用药２４ｈ内应严密监护患。
-绿色通道的构建-1信息系统
护士分诊信息界面要包括面、臂、言语、时间评分量表（ｔｈｅｆａｃｅａｒｍｓｐｅｅｃｈｔｉｍｅ，ＦＡＳＴ），设立绿色通道启动键；医生接诊界面也要设立绿色通道启动键，与分诊界面互联互通，点击一次即可（医生、护士点击都可以），启动后该患者的化验检查单据和处方都会有绿色通道或者抢救标识。
2溶栓团队组建及职责分工
急诊一线医生的职责：初筛进入“绿色通道”患者，在信息系统中将患者纳入“绿色通道”；通知溶栓二线医生；通知护士开放静脉通道，留置单腔套管针；开具头颅影像检查；进行实验室化验检查，包括血常规＋血型＋快速血糖＋凝血功能＋肾功能＋电解质＋心肌酶；完成心电图。
溶栓二线医生的职责：评估患者是否适合溶栓治疗，并获取溶栓知情同意；确定个体化和整体化治疗方案，依据患者自身的危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗；指导低年资住院医师动态监测患者生命体征和评估其神经功能，观察溶栓过程中的临床效果；溶栓后协调患者入住卒中单元。
护士的职责：分诊急性卒中高危患者；给患者佩戴“绿色通道”标识；开放静脉通道；接到医生指令后备药溶栓；为无法进行正常缴费的患者办理欠费手续；日常管理、定期检查溶栓药物。
辅助人员（低年资住院医师或者神经内科专业研究生）的职责：动态监测患者生命体征和评估其神经功能，填写“绿色通道”路径；协助疏导患者快速完善溶栓前的各项检查，特别是头颅影像学检查。
3检验科职责
具体时限规定如下：血常规、血型、电解质、血糖、肾功能、凝血功能、心肌酶等检查在接到血标本３５ｍｉｎ内出报告；其他项目酌情加快。
4影像科职责
对标有脑卒中“绿色通道”标识的申请单快速反应，优先满足绿色通道患者需要，在患者到达影像科２５ｍｉｎ之内完成头颅影像学检查，并在１０ｍｉｎ内完成阅片并出报告.
-缩短院内延误-目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓（ｄｏｏｒ－ｔｏ－ｎｅｅｄｌｅｔｉｍｅ，ＤＮＴ）应争取在６０ｍｉｎ内完成。
1急诊分诊
急诊分诊工作必须在５ｍｉｎ内完成，由急诊分诊护士采用ＦＡＳＴ量表对到诊患者进行简单评估，如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，进行快速分诊，点击绿色通道启动键，给患者佩戴“绿色通道／抢救”字样标识，带领患者快速就诊。
2快速诊断与评估
急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作需在４０ｍｉｎ内完成，包括询问病史、体格检查、神经功能评分、开具各项检查单等。急性脑梗死的诊断可根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１４的诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续２４ｈ以上（当缺乏影像学责任病灶时）；④排除非血管性病因（脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变）；⑤脑ＣＴ／ＭＲＩ排除脑出血。溶栓患者（静脉溶栓部分）的选择应参考适应证和禁忌证。
２．１尽快进行病史采集、体格检查、诊断评估采集病史、体格检查及神经功能评估三项工作应该在１０ｍｉｎ内完成。
病史采集询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为发病时间。其他病史采集包括神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤、肿瘤、风湿免疫及妊娠史等。一般体格检查与神经系统体检评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体格检查。
采用卒中量表评估病情严重程度。采用美国国立卫生院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）进行神经系统功能评定。
２．２开具化验检查如果初步判定患者为急性脑梗死，并符合静脉溶栓的时间窗，立即开具检查套餐：血常规＋血型、凝血功能、血糖＋肾功能＋电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查，同时通知护士开通静脉通路（留置肘正中套管针）、采血，采血完成后输注０．９％氯化钠２５０ｍＬ，留置静脉溶栓通路。检验科、放射科和收费处等部门收到标注有“绿色通道／抢救”字样的处方和检查申请单，均需对此类患者给予优先处理。如患者平时没有严重肝病、血液病及影响到凝血方面的疾病，可以不必等待凝血检查的结果进行溶栓。
２．３缴费溶栓患者家属优先缴费或者诊间缴费，甚至先治疗后付费；如患者费用不足，即刻申请办理欠费手续，不要因为费用问题延误溶栓治疗；上述情况需由医务部门授权给值班医生开通绿色通道，实行边诊疗边付费或先诊疗后付费
２．４合理安排时间研究显示，实验室检查和影像学检查是造成院内延误的重要因素。检验科收到带有“绿色通道”字样的化验单，应优先处理标本化验，在３５ｍｉｎ内签发报告或电话通知值班医生；影像检查是诊断脑梗死的主要手段，应该由医生或者专人带领患者到影像科室，在患者到院的２５ｍｉｎ内进行头颅ＣＴ扫描及（或）多模神经影像检查并当场阅片；所有进入绿色通道的患者打造影剂均不再做皮试，注射造影剂时溶栓二线医生到场，急诊做好抢救预案；患者完成ＣＴ扫描后立即返回急诊室，影像科室应该在扫描完成后１０ｍｉｎ内签发书面报告，在等待ＣＴ检查结果和化验结果过程中，完成心电图检查及心脏评估；患者到院就诊４５ｍｉｎ内，应该拿到ＣＴ检查和所有血液学检查结果，评估溶栓适应证及禁忌证，如无溶栓的禁忌证，即刻与患者及家属获取知情同意如同意溶栓，通知急诊监护室／抢救室护士，进行药物（急诊室备药）准备，由医生即刻带领患者到达急诊监护室／抢救室，进行就地溶栓治疗。部分符合一定条件的患者在进行溶栓后可能需要行血管内治疗，由溶栓二线医生呼叫介入二线医生。若依据临床和影像资料早期判定患者可能需要血管内治疗，也可尽早呼叫介入二线医生，以避免延误动脉溶栓、机械取栓治疗时机。
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