病史介绍
1、男性患者，62岁，.09.11日因“右下肢麻木无力2天”于我院
住院。患者2天前无明显诱因下出现右侧肢体麻木无力，持续数小
时后自行好转。
2、仔细询问患者病史，患者3周前因双眼视物模糊，视物光暗，我
院急诊就诊，行颅脑DWI示“左侧枕叶急性脑梗死”。2年前出现
意识障碍，于外院诊断为“脑梗死”，经治疗第二天患者意识恢
复，但感视物模糊，遗留左上肢麻木。3年前因右手无力、反应迟
钝于外院就诊，诊断“脑梗死”，经治疗后遗留反应迟钝、易
怒。患者依从性差，每次出院后自行停用抗血小板聚集药物及他
汀。有高血压病史，否认糖尿病、心脏病病史。曾有少量饮酒
史，已戒酒，否认吸烟史。
3、神经系统查体未及明显异常。
4、入院后行常规脑卒中病因检查，血常规、血生化、血脂、甲状腺
功能、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、血管炎抗体结果未及
明显异常。
动态心电图、动态血压未及明显异常。
颈动脉B超：双侧颈动脉硬化伴多个斑块形成。
椎动脉B超、锁骨下动脉B超未见异常。
心超：静息状态下心脏结构未见明显异常。
TCD：左侧大脑中动脉M1段中度以上狭窄。
头颅DWI未见新发脑梗病灶（见图1）
图1
颅脑MRA：左侧大脑中动脉M1段狭窄（见图2）
图2
头颈联合CTA：左侧大脑中动脉M1段中度狭窄（见图3）
图3
DSA：左大脑中动脉M1段见不规则充盈缺损，管腔狭窄率约55%（见图4）
图4
结论
定位：右侧肢体无力麻木—左侧皮质脊髓束、脊髓丘脑束；结
合检查结果，责任血管为左侧大脑中动脉。
定性：短暂性脑缺血发作
治疗：阿司匹林mgqdpo；
氯吡格雷75mgqdpo；
阿托伐他汀20mgqnpo；
到此为止了吗？
不，还远远不够。
仔细回顾患者病史，患者3年来反复脑梗病史，其中有一次出现意识障碍（颈内动脉或大脑中动脉主干、基底动脉），而且从患者头颅MRI可以看出，患者有反复后循环脑梗死（见图5）
图5
我们知道，后循环脑梗责任血管为椎-基底动脉系统，而患者椎动脉B超、锁骨下动脉B超、头颈联合CTA、脑血管造影检查均未见椎-基底动脉系统病变，动态心电图亦未见房颤等心律失常，那为什么会出现反复后循环脑梗死呢？
于是，我们针对脑梗死少见病因进行了检查：
一、心脏血栓
1、TCD发泡试验：
影像所见：静息下：20秒内未见栓子信号。
Valsalva：可见11-20个拴子信号。
结论：潜在型右向左分流（中量）。
2、TCD提示可能存在卵圆孔未闭，为进一步确诊行经食管心超：
结论：卵圆孔未闭（右房压增高时出现右向左分流）；
左房及左心耳内未见血栓形成征象。
3、PFO相关性卒中血栓，寻找静脉系统血栓—下肢静脉B超
结果：未见下肢静脉血栓形成。
二、主动脉弓硬
根据头颈联合CTA检查可排除
三、血管炎
血管炎抗体、自身免疫抗体阴性，可排除
四、神经梅毒
患者无梅毒病史，梅毒抗体阴性，可排除
五、脑静脉系统回流障碍
颅脑MRV：右侧乙状窦显影欠佳。可排除（见图6）
图6
现在，我们终于找到患者既往反复脑梗死原因，元凶原来是它—卵圆孔未闭！
最终结果
1、此次脑血管事件
TOAST：大动脉粥样硬化型
2、既往多次脑梗事件
TOAST：心源性栓塞（卵圆孔未闭）
处理：考虑患者卵圆孔未闭造成反复脑梗，为避免下次严重脑梗事
件，请心内科会诊，经神经内科与心内科综合评估后，给予
患者卵圆孔封堵术治疗（见图7），术后继续给予阿司匹
mgqdpo，氯吡格雷75mgqdpo，阿托伐他汀20mgqn
po；
图7
至此才算真正结束！
讨论
卵圆孔是两个心房之间的空洞，通常情况下胎儿由出生后，卵圆孔会逐渐闭合，一般在3岁左右会完全闭合，两个心房之间不能相同。若超过3岁卵圆孔仍未完全融合，则称为卵圆孔未闭（PFO）。研究发现1~29岁卵圆孔未闭的发生率为30%，30~79岁为25%，80岁以上为20.2%，一般成年人PFO的发生率为25%，常见于青壮年，老年人少见。
根据我国最新的《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》推荐，对于拒绝经导管封堵PFO的患者，可以选择抗凝或抗血小板二级预防，抗凝药并不优于抗血小板药物治疗。
对以下4类患者推荐经导管封堵PFO预防PFO相关卒中：
1、年龄介于16～60岁，血栓栓塞性脑梗死伴PFO患者，未发现其他卒中发病机制，PFO伴ASA或中～大量RLS或直径≥2mm。
2、传统血管风险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症或吸烟等）少，全面评估（包括长程心电监测除外房颤）后没有发现其他卒中机制，PFO伴ASA或中～大量RLS或直径≥2mm，年龄60岁、≤65岁者（特殊情况年龄可以适当放宽）。
3、年轻、单一深部小梗死（1.5cm），PFO伴ASA或中～大量RLS或直径≥2mm，无小血管疾病的危险因素如高血压、糖尿病或高脂血症等，且年龄可以适当放宽。
4、PFO相关卒中，并发有明确的DVT或PE患者，不具备长期抗凝条件。
结束语
除了卵圆孔未闭，我们也发现过肺动静脉瘘造成的反复不明原因脑梗。总之对于脑梗死的治疗我们不能仅仅流于表面，脑梗死超急性期可选择溶栓、介入治疗，急性期及恢复期应着重在脑梗二级预防及康复上。而二级预防的重点则在于抽丝剥茧，找到脑梗的病因。
因此，反复脑梗，应该由专业的神经内科医生及时进行病因分析与筛查，这样才能对症下药，给患者规范准确的治疗方案，从而更好地预防复发，使患者获益。
更多脑梗相关资讯，请
转载请注明：http://www.fanghuyou.net/ngszjzl/8418.html
