年12月13日下午，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授到毕节市大方县达溪镇中心卫生院，参加大方县乡镇（社区）高血压防治中心集体授牌仪式。
达溪镇中心卫生院院长周开介绍道，在余振球教授到达之前，大家正在讨论如何把乡镇（社区）高血压防治中心建设好，如何把工作开展起来。余振球教授很高兴，他已经撰写《乡镇（社区）高血压防治中心工作实施建议》，这说明大家想的都是同一件事情，那就是如何把高血压防治工作做好。
乡镇（社区）高血压防治中心工作实施建议授牌仪式前，余振球教授和大方县卫生健康局局长李健先进行教学查房。来自大方县乡镇与社区医疗机构的院长、业务骨干20余人参加查房。
一、按规范做检查修改病历
53岁女性患者，因“发现血压升高8年，头昏1年余，再发伴视物模糊1月”入院。病历书写摘录部分如下：
现病史：患者诉8年前无明显诱因出现头昏、站立不稳，遂至当地诊所就诊，测血压偏高，自诉血压升高之前未测血压，之前无感冒、发热，当时无头痛、胸闷、胸痛，无视物模糊、肢体乏力等不适，白昼尿1-3次，夜尿0-2次。当时予对症处理后好转（具体不详）。8年来血压时有波动，最高/84mmHg，患者未予重视，未服用降压药物治疗。
1年前患者因劳累后出现头昏不适，于外院就诊，诊断为高血压病。予“硝苯地平控释片30mgpoQd联合厄贝沙坦氢氯噻嗪1片poQd”治疗，血压控制在/70mmHg左右。1月前患者无明显诱因再发头昏不适，伴有视物模糊，感颈肩部、右肘关节部疼痛不适。今为求进一步治疗，遂来我院就医，门诊以“高血压原因”收入我科。
此次病程中患者无头痛呕吐，无黑朦晕厥，无肢体麻木，无夜间阵发性呼吸困难，无心悸胸闷，无夜尿增多等，精神、睡眠、饮食尚可，二便如常，体重56kg。
既往史：既往多年“颈椎病、慢性胃炎、右肘关节骨质增生”病史；否认“糖尿病、肾病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤害、结核”等传染病史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
体格检查：右上肢血压/70mmHg，左上肢血压/82mmHg。心率58次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
入院诊断：
1、血压升高原因：原发性可能性大
2、颈椎病
3、慢性胃炎
4、右肘关节骨质增生
辅助检查：
血常规：未见明显异常。
尿常规：隐血、蛋白阴性。尿微量白蛋白10.19mg/L。
血生化：肝功能未见明显异常；肌酐68umol/L，尿酸.6umol/L；甘油三酯1.77mmol/L，总胆固醇3.98mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇3.48mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.65mmol/L；心肌酶未见明显异常；钾5.59mmol/L。C-反应蛋白12.9mg/L，超敏C-反应蛋白mg/L。
心电图：窦性心动过缓（HR59bpm），QT间期延长（QTcms）。
胸片：心肺膈未见明显异常。颈椎正侧位片：颈椎退行性变。
肘关节正侧位片：右肘关节骨质增生。
腹部超声：肝胆胰脾超声显像未见明显异常。
余振球教授核实患者病史：患者既往未测血压，11年前测血压被告知偏高，具体不详。之前无感冒、发热，当时有头昏，起床后明显，持续约半小时缓解，与体位变化无关，夜尿0次。未服用降压药物，监测血压-/90-mmHg。1年前头昏程度较前加重，出现频率较前增加，多于下午4-5点出现，持续约半小时。
医院就诊，测血压/91mmHg，予以硝苯地平控释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪口服降压，测血压控制可。坚持服药。此次入院后未调整降压方案。监测血压收缩压在mmHg以下，舒张压在80mmHg左右。1月前出现眼胀，无四肢活动障碍，无活动时胸闷气促，夜尿0次。
周开院长是第二批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班的学员，看到医生所写病历，说明周开院长回来后有把所学交给下面的医生。
余振球教授询问患者目前降压方案是否需要调整？周开院长认为患者目前血压控制尚可，无明确靶器官损害依据，暂不需调整降压药物。余振球医院制定此降压方案的不足：
（1）种类过多。患者服药前血压/91mmHg，根据降压药物的特点——任何降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg，服用2种降压药物可能将血压控制达标，无需直接使用3种降压药物。
（2）非优化联合降压方案。参加查房的骨干多参加过贵州省高血压诊疗中心举办的乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班的学习，余振球教授询问钙拮抗剂与利尿剂的作用机制，大家回答得不够流畅或有所遗漏，余振球教授让大家继续加强学习，并学以致用。
钙拮抗剂，顾名思义，阻断钙离子通道。血管平滑肌钙通道阻断，血管平滑肌舒张，外周阻力下降。肾脏血管钙通道阻断，肾脏血管舒张，以肾脏入球动脉舒张为主，肾小球滤过增加，血容量减少。心脏钙通道阻断，心肌收缩力减弱，心率、传导减慢，对心脏的抑制作用以非二氢吡啶类钙拮抗剂作用较强。所以钙拮抗剂的降压机制主要是降低外周阻力，次要是减少血容量，不良反应有反射性交感活性增加，降压特点是降收缩压效果较好。
利尿剂主要是排水排钠，减少血容量。因钠离子排出增多，血液中阳离子减少，钠钙交换，血管平滑肌钙离子减少，血管舒张，外周阻力下降。利尿剂也可引起反射性交感活性增强，同样降收缩压效果较好。因此，钙拮抗剂与利尿剂有相似的降压机制、相似的不良反应和降压特点，不是最佳联合降压方案。
（3）使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB，厄贝沙坦）之前未做肾动脉超声。使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和ARB前必须排除禁忌症：严重肾功能不全，高血钾，妊娠和哺乳期，双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄。所以，除肾功能、电解质、尿常规外，须做肾动脉超声。
患者在此次住院期间的诊疗也存在一些不足。1年前未做肾动脉超声，医院诊疗中的不足，现在住院则应立即补充。乡镇卫生院条件所限，不能完善所有常规检查，医院检查。周开院长说，国家和政府给各乡镇与社区医疗机构基本都配备这些基础设备，我们已派人医院进修学习，回来后可以开展肾动脉超声。
患者服用的厄贝沙坦可引起高血钾，氢氯噻嗪可引起低血钾，患者肾功能无明显受损，一般情况下，不会出现高血钾。患者入院血钾5.59mmol/L，应该要及时复查，并追踪既往检查检验结果。
患者服用的硝苯地平控释片和氢氯噻嗪都可以引起交感神经活性增加，心率增快，但患者心电图提示心率59次/分，心率偏慢。应作动态心电图检查。
二、按要求看肾功教学查房
72岁女性患者，因“反复头昏、头闷20+年”入院。
现病史：患者20+年前无明显诱因出现头昏、头闷，伴四肢麻木不适，当时就诊外院诊所医师，测血压升高（具体值不详）。自诉发现血压升高之前未测血压，之前无感冒、发热，当时无头痛、胸闷、胸痛，无视物模糊、肢体乏力等不适，白昼尿3-4次，夜尿1-2次。予口服未知降压药物后症状逐渐缓解，口服药物3天后停药。头昏、头闷不适常反复发作，程度不重，患者未予重视。
2+年前因“反酸、烧心”等不适就诊我院，再次发现血压升高（具体值不详）。经住院治疗后病情好转后出院，出院后不规律服用降压药物治疗，停药时感头昏、头闷加重，偶有头痛，全头部闷胀痛，以活动过多及劳累时症状明显，每次症状加重后患者服用降压药物，未监测血压。
14月前患者夜间睡眠时突发晕厥，伴呕吐，呕吐胃内容物，含咖啡样物质，家属立医院，当时诊断“胃出血、高血压病”，具体血压值仍不详，经住院治疗后病情好转出院，出院后1+年来规律口服“卡托普利12.5mgbid”治疗。服药后未监测血压，血压情况不详，头昏、头闷等情况较前有所改善，现患者无明显胸闷、气促，无夜间憋醒、阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。
现患者为进一步诊治来我院就医，门诊以“高血压原因”收住我科。发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食欠佳，睡眠一般，体重57kg，大便规律，现白昼尿3-4次，夜尿2-3次。
既往史：既往多年“颈椎病、腰椎病、双膝关节炎”等病史，1年前因呕吐咖啡样医院就诊，考虑：胃出血。否认“冠心病、糖尿病”慢性病史。
体格检查：左上肢血压/mmHg，右上肢血压/mmHg。双肺未闻及干、湿性啰音。心率81次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规未见明显异常。
尿常规：隐血＋－，蛋白＋－。尿微量白蛋白.18mg/L。
血生化：谷草比谷丙1.6，间接胆红素14.2umol/L；肌酐.2umol/L，尿酸.9umol/L；甘油三酯1.37mmol/L，总胆固醇5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.13mmol/L；葡萄糖5.91mmol/L；心肌酶未见明显异常。钾4.6mmol/L，钠.8mmol/L，氯.4mmol/L。超敏C反应蛋白3.51mg/L。
心电图：窦性心律，HR81bpm。
腹部超声：肝胆胰脾超声显像未见明显异常。
胸片：两肺纹理增多。
腰椎正侧位片：脊柱畸形；腰椎退行性变。
双膝关节正侧位：双膝关节退行性变。
颈椎正侧位片：颈椎退行性变；项韧带钙化。
余振球教授核实并分析患者病情。患者2-3年前开始平路行走约米感觉累，需停下休息，无夜间阵发性呼吸困难。诊断考虑冠心病稳定劳力性心绞痛CCSIII级。有行冠脉造影的指征，以决定下一步治疗方案（药物治疗，还是药物治疗基础上需进一步行经皮冠状动脉介入治疗或冠脉旁路移植术）。
但患者肾功能严重受损，根据体重估算肾小球滤过率为34ml/min，已达慢性肾脏病CKD3b期。应注重护肾治疗，尽量避免肾损害药物的使用。行冠脉造影使用造影剂加重肾损害，可能导致对比剂肾病，甚至需行血液透析治疗。患者未规范服药治疗，可首先按冠心病二级预防予患者规范治疗。
患者目前服用硝苯地平、卡托普利降压，入院后血压-/86-mmHg。肾功能受损的患者，在排除使用禁忌后，在ACEI和ARB的选择上优选ARB，以减少肾脏负担。钙拮抗剂的选择，硝苯地平等短效钙拮抗剂，较多引起反射性交感活性增加，心肌耗氧量增加，不宜用于冠心病患者。可选用氨氯地平、非洛地平缓释片等钙拮抗剂。因患者有胃出血病史，不宜使用缓释、控释制剂，加重消化道负担。冠心病患者还强调β受体阻滞剂的使用，减少心脏耗氧，改善活动耐量。
这位患者肾功能受损如此之严重是出乎大家意料之外的，因他除了夜尿增多，无其他肾功能不全的症状，血肌酐也仅稍高。
还有一位患者，65岁女性，发现高血压12年，目前服用“硝苯地平”降压，血压在-/80-90mmHg。“脑梗死”5年，遗留有左侧肢体乏力。无胸痛、胸闷，上4层楼无不适症状。夜尿2-3次，昼尿3-4次。入院查血肌酐87.8umol/L，血肌酐还在正常范围内，但根据体重计算eGFR为39.1umol/L，也已达CKD3b期。
慢性肾功能不全患者早期可无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适，易被忽略。病情发展可逐渐出现症状。高血压患者一定要重视询问夜尿情况，评估早期肾功能损害。目前临床上常使用的血肌酐，常不能早期反应肾功能损害情况，就像这两位患者一样，血肌酐还在正常范围内或稍增高，肾小球滤过率却已明显下降。故高血压患者不能只看血肌酐是否在正常范围内，一定要计算肾小球滤过率。
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