精灵补充医疗保险常见问题
一
保险责任介绍
1
因下列原因之一而导致的医疗费用，保险公司不予赔付:
因下列情形之一，导致被保险人住院治疗的，除非另有约定，保险人不承担保险责任:
(一)先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病及精神疾病、性传播疾病、蛋白粒子病(包括疯牛病等)、性功能异常、不孕不育;
(二)下列药品或诊疗项目:任何免疫疫苗及调节性功能的药品;节育、避孕、辅助生育技术(包括但不限于人工受精、应用促排卵药、胚胎移植或配子输卵管移植)及应用辅助生育技术后发生的异位妊娠;戒毒、戒酒、戒烟、疗养、整容、美容、变性、包皮环切、视力矫正，被保险人献血、捐赠骨髓或任何人体器官、组织。
(三)被保险人因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的，当地社保已经给予统筹支付的除外;
(四)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(五)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车;或驾驶证被当地交通管理部门暂扣期间;
(六)被保险人未经医师处方注射、吸食、服用毒品或处方药品;
(七)被保险人感染艾滋病病毒(HIV)或患艾滋病;
(八)被保险人以职业运动员身份参加的运动;或参与可获得报酬的运动;或者参加以下项目的竞赛、表演或专业训练:赛马、马术、马球、机动车、自行车、赛艇、滑板、冲浪、滑水、跳水、潜水、跳高滑雪、雪橇、滑冰、冰球、拳击、武术、摔跤;或参加攀岩、攀登海拔米以上山峰、滑翔翼、气球驾驶、跳伞、空中飞行(不包括以乘客身份乘坐作为公共交通工具的民航班机)、蹦极跳;或参加洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等探险和考察;
(九)核爆炸、核辐射、核污染、战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱;
(十)在中国境外及港、澳、台地区接受治疗(突发急性病住院除外)。
(十一)被保险人因牙护理，如非治疗性洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用;
(十二)皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗;矫形治疗:如腋臭、口吃、鼻鼾手术(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外)、平足等项目;如减肥、增胖、增高等项目;各种健康体检项目:如体检、疾病普查等项目;各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目:如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目;
(十三)整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用;
(十四)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物;
(十五)各种医疗鉴定项目:如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定)，精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等;
(十六)被保险人在非保险医院治疗;
(十七)检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的;
(十八)代配药、外配药、代诊;
(十九)无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的;
(二十)索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的(医院不能提供电脑打印发票的除外)。
2
精灵补充医疗保险的保障内容是什么?
如果您因疾病医院就诊(包括门急诊治疗、住院治疗、牙科治疗)，医院所发生的在本保险合同责任范围内的合理且必需的医疗费用(包括药品费、治疗费、手术费、材料费、检查费和住院床位费等费用)，由您个人支付承担部分将按给定的比例从从平安健康保险获得相应的赔偿。(限当地医保范围内费用，含个人自负的乙类药品和乙类检查项目;若已由第三方报销赔付的部分，保险公司不再重复赔付)。
3
什么是团体意外伤害保险?
(一)团体意外伤害保险责任
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。
（一）身故保险责任
在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付第（二）款约定的伤残保险金的，身故保险金应扣除已给付的伤残保险金。
（二）伤残保险责任
在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T—，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。
（1）当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用《伤残评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
（2）被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》14中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。
(二)平安附加门诊急诊医疗保险责任
保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或者自保险期间开始且保险单载明的等待期满（续保者自续保生效后）后因疾病，在符合本附医院门诊急诊治疗，保险人就其每次实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的各项门诊急诊医疗费用，按保险单载明的每次门急诊免赔额、每次医疗费用发生限额及给付比例给付门诊急诊医疗保险金。每日门诊急诊次数以保险单载明次数为限。
其中，针对以下两种情况，投保人和保险人分别约定免赔额和给付比例，并在保险单中载明：
1.有社保：被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障，且在申请理赔时已经从社会医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿；
2.无社保：被保险人申请理赔时未享有社会医疗保险或公费医疗保障，或没有从社会医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿。
被保险人一次或多次因意外伤害事故或疾病进行门诊急诊治疗，保险人均按上述规定向被保险人分别给付门诊急诊医疗保险金，但累计给付金额以保险金额为限。累计给付金额达到保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。
被保险人如果已从其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、任何保险机构等）获得补偿，则保险人只承担合理门诊急诊医疗费用剩余部分的保险责任。
(三)平安住院医疗费用补偿保险责任
保险期间内，被保险人因意外伤害事故或自保险期间开始且保险单载明的等待期满之日后（续保者自续保生效后）因疾病在符合医院住院治疗，对于其实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要、合理的各项住院医疗费用，保险人按照保险合同的约定给付保险金。
其中，针对以下两种情况，投保人和保险人分别约定免赔额和给付比例，并在保险单中载明：
1.有社保：被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障，且在申请理赔时已经从社会医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿；
2.无社保：被保险人申请理赔时未享有社会医疗保险或公费医疗保障，或没有从社会医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿。
被保险人因意外伤害或疾病住院治疗，自入院日起至出院日止之期间，但若因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过三十天，视为同一次住院。
被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均按上述规定给付住院医疗保险金，但累计给付金额以保险金额为限，当累计给付金额达到保险金额时，对被保险人的保险责任终止。
除另有约定外，当保险期间结束时，被保险人必须继续接受住院治疗的，保险人继续给付最高九十天（若保险合同另有约定的，以保险单载明为准）的住院医疗保险金，但累计给付金额达到保险金额时，对被保险人的保险责任终止。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理住院医疗费用剩余部分的保险责任。
(四)平安住院健康津贴保险责任
保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自保险期间开始且保险单载明的等待期满之日后（续保者自续保生效后）因疾病，经符合医院诊断必须住院治疗，保险人对被保险人每次住院的实际住院天数减去保险单载明的绝对免赔天数，按照保险单载明的一般住院津贴日额给付一般住院津贴。其中，一般住院津贴给付天数最多为一百八十天。
（点击可看大图）
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保险金受益人是谁?
残疾保险金、医疗保险金、重大疾病保险金的受益人是被保险人本人。
身故保险金按《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定，作为遗产由法定继承人继承。依照《中华人民共和国继承法》的规定，法定继承人为:第一顺序:配偶、子女、父母;第二顺序:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。每一顺序继承人的受益比例之和为%，受益顺序需符合法定的继承顺序。
如果您需要专门指定受益人，请向客户经理索取《身故受益人指定》表格填写完整后(需要您手写亲笔签名)寄送给平安健康客户经理。
二
关于补充医疗保险的使用须知问题
1
医院看病？
医院范围为中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）医院。
??有医保卡的员工，就诊时须刷医保卡即时结算，医院为员工医疗蓝医院和北京医保定点的A类医院；医医院医院等可以刷医院；
也就是医保卡可以报销使用以后，补充医疗保险就可以进行报销，医院；
不清楚的可以看这篇文章：北京的定点医疗机构和定点药店如何查询
??无医保人员及儿童医院为市、区、县二级（含）以上公立医保医院；
??急诊可以一级医院就诊治疗，但复诊时须到医院就诊治疗。若因医院条件限医院治疗时，医院会诊，出具转院证明并经保险人同意。
2
看病是否需要使用医保卡?
答:(1)有社保的员工在门诊和住院时，必须使用医保卡。若不使用医保卡就诊，保险公司将不予赔付。
无社保员工和子女建议使用医保卡。
(2)新进员工在申领社保卡、已经在职员工转入异地工作办理医保转入手续、员工社保卡遗失补办过程中所支出的符合社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的医疗费用，保险公司仅对其前三个月治疗费用按保险合同载明的方式及比例赔付。
(3)急诊在符合急诊定义下，可不使用医保卡就诊。
3
如果在异地看病，怎么办？
异地急诊可以报销；
如果长期外地出差，需要公司到北京医保局进行异地就医备案，选定2医院，保留1家北京市定点医疗机构。
4
在哪些情况下，才算急诊或突发性疾病?
凡医院诊断符合急诊或突发疾病，且病历上有相关急诊或突发疾病诊断内容，则平安均认可为急诊或突发疾病。如果仅有急诊挂号，没有医生合理且必需的相关处理与诊断，不属于急诊范围。
突发急性病:是指因突然发生的急性疾病或意外伤害，而采取的紧急治疗。若不及时治疗，可产生严重的后果，甚至威胁病人的生命，包括下列情况:
高热(成人38.5度，小儿39度以上)、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、各种原因的休克、昏迷、癫痫发作、严重喘息、呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、各种原因所致急性出血、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛、各种急性(食物或药物中毒)、各种意外(触电、溺水)、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病、五官及呼吸道异物、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤。
☆善意提醒:对于急诊索赔，医院加盖的急诊收费章才有效。
三
关于报销内容的问题
1
对于诊疗项目，哪些是不能获得赔付的?
平安的理赔参考医保管理部门的相关规定，对于以下不属于社保范围内的自费医疗服务设施项目范围不予赔付:
诊金/挂号费、检查治疗加急费、特需医疗服务费(陪护、陪床、上门、随访、点名手术附加费、优质优价费)、病历费、各种账单手工费、空调费、取暖费、电视电话费、电炉费、电冰箱费、保温箱费、损坏公物赔偿费、护工费、洗理费、门诊煎药费、中药加工费、膳食费、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布、垃圾袋等一次性物品的费用及其他特需生活服务费用(以上内容，将以医保的最新规定为准)。
2
什么情况下会发生拒赔？
(1)被保险人所发生的医疗费用赔付范围，以保险合同的规定为准。除外责任及自付费用均为保险理赔范围以外。
(2)对于以下情况也需要注意:
部分员工由于工作较忙，来不及看病，便让家属代为就诊开药。
请注意:非本人就诊的费用是无法得到赔付的。
为了更好的保障您的健康以及保险福利，请不要让他人代诊，也不要您代替子女就诊。
无病症单纯开药:看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或保健。这样开出的药品以及相关费用将无法获得赔偿的。
3
看牙齿可以报销么？
??责任范围：
牙科疾病治疗所发生的医保范围内的合理且必须的医疗费用，包括：
因龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗所发生的合理医疗费用牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎等治疗所发生的合理医疗费用（治疗性洁牙除外）
??免责范围：
因洗牙、种植牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙、洁牙（除治疗性洁牙）等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所发生的费用
4
如何知道哪些药品是能获得赔偿的?
企业补充医疗保险都是按照社保用药目录执行理赔，医保范围内的甲类和乙类药（含乙类药品分类自负费用）赔付比例为%（也就是北京门诊发票里面的自付一和自付二），丙类药（也就是发票里面的自费药）和其他分类自负项目不属于赔付范围。
为了保障您的保险权益，避免自费药被拒赔的情况，我们建议您在就诊时先向医生声明，请医生在医保用药目录范围内给您开药，避免开自费药。
具体药品讲解可以看这篇文章：医保能报销的范围内是哪些
5
每次开药有药量限制吗?
是的开药有限制，限制如下：
*急诊一次性开药不超过三天；
*常见病一次性门诊开药不超过七天；
*慢性病（见说明）一次性门诊开药不超过十四天；
*出院带药及出差带药不超过十四天；
*对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量，上次门诊有五天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。
此处所指慢性病仅包括:
(1)高血压;
(2)心绞痛、心肌梗塞;
(3)风湿性心脏病;
(4)扩张性心肌病;
(5)糖尿病1型，糖尿病2型;
(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期;
(7)帕金森氏病、帕金森氏综合征;
(8)癫痫;
(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病;
(10)支气管哮喘;
(11)活动性肺结核;
(12)淋巴结核
;(13)骨结核;
(14)类风湿性关节炎;
(15)强直性脊柱炎;
(16)硬皮病/系统性硬化症;
(17)白塞氏病;
(18)多发性硬化;
(19)自身免疫性肝炎;
(20)多发性肌炎;
(21)干燥综合征;
(22)银屑病;
(23)系统性血管炎;
(24)血友病;
(25)真性红细胞增多症;
(26)原发性血小板增多症;
(27)原发性血小板减少性紫癜;
(28)自身免疫性溶血性贫血;
(29)骨髓异常增生综合症;
(30)慢性胃炎;
(31)慢性肠炎;
(32)克罗恩病;
(33)重症肌无力;
(34)慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性丁型肝炎;
(35)肝硬化;
(36)慢性肾炎、慢性肾功能不全(非透析治疗);
(37)系统性红斑狼疮;
(38)慢性再生障碍性贫血;
(39)颅内良性肿瘤;
(40)骨髓纤维化;
(41)运动神经元病;
(42)恶性肿瘤的放化疗;
(43)尿毒症透析;
(44)肾移植手术后抗排斥;
(45)甲状腺疾病
若被保险人当地社会基本医疗保险对慢性病的规定超出此范围的，以就诊当地社会基本医疗保险规定为准;但前述当地社会基本医疗保险规定中没有明确慢性病种类的，以上述45种慢性病为准。
6
挂号费可以报销么？
年的补充医疗保险方案，不报销挂号费用。
比方说：北京挂普通号￥50元，北京医保承担￥40元，个人承担￥10元，
这个￥10元在年的补充医疗保险方案中是不报销的。
7
药房购药可以报销么？
药房购药:不论是否属于医保定点药房，皆不予报销。
另外被保险人因无病症开药、代诊开药及自行药房购药所发生的医疗费用，均不属于保险责任范围。
8
体检费用是否可以报销？
无疾病诊断单纯体检是无法报销的。如果医生无法确诊，需要做检查确认病情做的相关检查，是可以走补充医疗的。前医院以及有医生的相关处置。
9
去特需门诊、外宾、医院就诊是否能报销？
企业补充医疗保险的范围内，以上已经超纲。
10
打狂犬病疫苗是否赔付？
根据当地有医保政策，如项目属于社保范围内，则可以赔付。
11
做核算检测可以报销么？
企业补充医疗保险保障的前提是如果您因疾病医院就诊(包括门急诊治疗、住院治疗、牙科治疗)，所以做检测无法报销。
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医院的特需部，可以报销么？
不可以！特需部的一律不能报销，不管是否是社保范围内的用药；
建议先挂普通号，医生开检测处方单，拿着检测出来的结果再去挂特需门诊，等特需的医生告诉你需要开什么药以后，再挂普通门诊（或者便民门诊），由普通门诊或者便民门诊）的医生给开药，方能曲线救国。
四
关于理赔时候问题
1
应在就诊后多久提交索赔资料?
建议申请医疗费用赔付时，在治疗后的90日内提出。
2
门急诊若发生开药，索赔时没有处方单或药品清单，就不理赔吗?
门急诊理赔时，处方单或药品清单对于界定该药品是否属于医保规定的范围十分重要，两者至少必须提供一项。建议被保险人适当行使消费者的权利，医院要求打印必要的单据或要求医生写明。如果资料不齐，理赔人员将难以完成理赔审核。
3
如果发票原件丢失可以赔付吗?
发票原件非常重要，丢失发票原件的理赔将不能赔付，请您妥善保管相关材料，建议就诊后尽快通过线上方式进行索赔。裂墙推荐使用：扫描王
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