年03月19日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球，到黔东南州台江县排羊乡卫生院进行教学查房、工作指导。台江县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任熊真，台江县排羊乡卫生院副院长李兴伟，台江县各乡镇（社区）医疗机构骨干医生，排羊乡各科医务人员参加门诊示教。作为省中心第三十九批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（游学班）学员，我非常荣幸跟随学习。
一、病史汇报，家庭签约有成绩余振球门诊示教此次台江县排羊乡卫生院准备了两个门诊患者，由排羊乡卫生院公共卫生科副主任、患者家庭签约医生吴定明汇报第一个病例，跟随余振球教授解密患者血压不达标之谜。
70岁男性患者，20年前出现头昏、头痛，在排羊乡卫生院住院治疗，住院期间测血压/mmHg，后定期给患者监测血压为/mmHg，嘱患者规律口服药物。
余振球问：吃的什么药？
吴定明回答：硝苯地平片和卡托普利片，还有网上买的药。
问：吃药前血压多少，吃药后血压多少？
答：吃药前血压/mmHg，吃药后血压/mmHg。吃网上买的药品时，一点儿效果也没有。家庭随访测血压/mmHg，医院治疗。
问：医院？
答：医院。
问：医院哪个科？
答：内一科。
问：熊真主任在哪个科？他给患者看过没有？
答：熊主任在内二科（心内科）。
余振球问：在医院是看门诊还是住院？
患者回答：住院的，住了半个月。
余振球问：病例资料？检查单带来没有？
吴定明回答：家庭签约记录本、医院出院记录都在这儿。
患者于年于医院住院诊断：1、小脑左侧脑梗塞；2、高血压病3级很高危组。出院带药除了降压药物外，还有阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片，询问之下，患者已经自行用了。
余振球问：硝苯地平和卡托普利一天吃几次？
患者回答：都是一天一次，一次一片。
二、教学查房，规范诊疗需加强余振球查看患者既往医疗材料患者有规律服药，家庭签约医生也多次测量血压并提供诊疗建议，为何患者血压未达标？问题出在何处？是继发性高血压吗？我们接着来看余振球带大家如何分析。
1、点评吴定明汇报病史详细，患者血压控制不好，家庭签约医生多次前往患者家中查看，并按照医院就诊，作为基层医生做到如此，就应大力表扬。建议黔东南州卫健局给予名额，到省中心去学习3个月。
余振球提问：这个患者是不是好患者？
现场学员们回答：是好患者，因为患者按照医生建议，医院进一步治疗了。
余振球问：医生是好医生，患者是好患者，那为什么出现血压降不下来呢？
学员们淅淅沥沥回答药不好、没吃药……
余振球讲解，硝苯地平片是普通片剂，血药浓度维持时间仅4-8小时，一天至少要服用三次。卡托普利片也是如此。血压波动大的第一个原因就是服用短效降压药物，未按血压波动规律服药。人的血压有两个高峰期，早上6-8点，下午6-8点，患者吃硝苯地平片、卡托普利片都只吃一次，是非常不规范的。
患者是劳动人民，干起活来容易忘记吃药，最低也要选择缓释片，最好选用长效降压药物。国家政策很好，很多降压药物已经非常评价了，大家都吃得起了，要选既适合患者的又便宜的药。要给老百姓算着过日子。
第一顿药应该早上一起来就吃，第二顿应该在下午4-5点吃，这样就能更好的压住血压高峰，使血压平稳。
任何一个降压药物，舒张压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg。该患者吃药之前血压/mmHg，血压要降到/90mmHg以下的话，至少用3个药。目前患者服用CCB+ACEI，排除禁忌症，再加一个B受体阻滞剂就能把血压降下来。
2、病史核实与补充余振球带领学员们对患者病情进行分析随后，余振球教授带着大家询问病史，进行门诊教学，示范高血压规范诊疗。
1）以时间为轴，询问患者各年龄阶段血压水平，寻找血压变化的拐点。余振球问：你多大了？
患者回答：70岁了。
问：你参加过当兵体检没有？
患者：没有。
问：上学的时候量过血压没有？
答：没有。
问：30岁量过血压没有？
患者：没有。
问：35岁量过血压没有？
答：量了，高压-mmHg，低压mmHg。
2）从拐点处出发，寻找高血压原因相关临床证据。余振球问：患者高血压多少年？
现场学员回答：35年。
余振球说，不对，至少35年，因为这是人生首次测血压，之前血压数值不清楚。
余振球问：35岁之前有发烧、感冒吗？
患者回答：那时候没有，偶尔有头昏、眼花。
（炎症性高血压暂时不考虑。）
问：当时起夜几次？白天几次？
答：起夜1-2次，白天3-4次。
（高血压患者早期夜尿增多，要考虑原发性醛固酮增多症。）
问：抽烟、喝酒、吃盐重吗？
患者：饮酒一天半斤左右，盐巴一般，偶尔抽烟。
（原发性高血压危险因素多。）
3）心血管疾病危险因素。危险因素越多，患心血管疾病风险越高。余振球问：有糖尿病、高血脂吗？
患者回答：有高血脂。
（男性患者，年龄大于50岁，高血压3级未控制达标，血脂高，吸烟史，患心血管疾病是意料之中。）
4）靶器官损害和心血管疾病脑：患者既往住院资料已经提示小脑梗死，现在无肢体活动障碍，但脑血管疾病二级预防药物还是要长期服用。
肾脏：患者现在夜尿明显增多，高血压后期夜尿增多，应考虑高血压性肾脏损害。
心脏：要着重询问活动耐量下降的症状。
问：现在上楼费力吗？
答：费力。
问：费力多长时间了？
答：去年开始的。
问：胸痛不痛？
答：不痛，肚子胀，吃饭之后时候明显。
（高血压患者出现消化道症状，可以是消化道疾病引起，也可以是右心衰竭胃肠道淤血，最危险的就是冠心病所致，因进饱食后胃肠道血流增多，心脏相对供血减少引起心肌缺血所致。）
余振球问：晚上用几个枕头？
患者回答：一个。
问：睡着了有没有憋气、憋醒？
答：没有。
问：还能下地干活吗？
答：还可以，但是比以前干得少了。
问：是突然之间这样还是？
答：慢慢来的，体力差了，所以就这样了。
余振球讲解，活动耐量下降可以有几种解释：
①高血压，血压下来了就能好转。
②心功能不好，心脏彩超看下左室射血分数、舒张功能也能明确。
③冠心病心绞痛，前面两种情况都不是，就要考虑。
患者病程中有呕吐症状，需详细询问呕吐之前有没有恶心，是喷射性还是非喷射性，吐后恶心症状有无缓解等，要注意中枢性呕吐的排查。医院查清楚高血压病因，筛查心血管疾病危险因素，还要对现在靶器官损害和心血管疾病情况进行明确。熊真立即接手该患者转诊工作。
患者转诊医院心内科后，余振球在午饭后到病房看了患者。
贵州省高血压诊疗中心第三十九批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员赤水市官渡镇卫生院医生袁玉江预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.fanghuyou.net/zqngszl/7013.html
