患者如果突然出现肢体无力、麻木、口歪眼斜、失语、头晕等典型的临床表现，你首先会联想到什么问题？脑梗塞？脑出血？
随着现代人们生活水平的提高，脑血管疾病已成为威胁人类的头号杀手。常规情况下，遇到上述症状的患者时，不少医护人员可能会优先考虑常见病。然而，最近接诊到一位类似症状的患者，却令医护人员大惊失色！
病例简介患者孙某，男，63岁，因昏迷半小时，由外院送入急诊，入院急测生命体征：T36.4℃，BP70/45mmHg，血氧92%，患者昏迷状态，双侧瞳孔约3mm，对光反应迟钝。立即给予心脏听诊，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，行心电图示心率次/分，窦性心动过速。家属述患者发病初期表现为头晕、恶心、呕吐的症状，一小时前突发左侧肢体无力，来院途中昏迷.......
看似再熟悉不过的脑卒中患者的接诊流程，迅速建立静脉通道，医师给予问诊、查体，开辟绿色通道，立即陪同患者行颅脑CT检查，结果示：未见明显异常。
不对啊！该患者符合脑血管疾病常见的临床表现：突发一侧肢体无力并伴有头晕、恶心、呕吐的症状。为什么颅脑CT却显示未见明显异常呢？
再仔细回顾刚才的查体，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，应该是主动脉瓣关闭不全的表现，血压太低且伴有昏迷、心率快、休克的征象，什么原因导致的休克？这个患者也许不同于以往的脑血管疾病患者，另有隐情！
我们带着疑问再次给予全身细致查体，意外发现患者双下肢湿冷、并有花斑出现，立即触摸双下肢足背动脉搏动，均较正常减弱，下肢深静脉血栓？主动脉夹层？急做主动脉增强CT，报告证实：符合主动脉夹层Ⅰ型。
回顾整个接诊流程及患者的临床表现，心中一颤，如此凶险的主动脉夹层怎样避免漏诊？
案例分析及经验分享1.不是所有的主动脉夹层均有疼痛
疼痛是主动脉夹层最常见的临床症状，一般表现为胸痛，见于90%以上的夹层患者，典型表现为起始时突发的前胸剧痛向后背放散，性质上常被描述为撕裂样。
该患者符合主动脉夹层Ⅰ型：破口位于升主动脉，病变更易累及升主动脉及弓部的大分支，造成分支血管狭窄或附壁血栓脱落，堵塞远端血管，从而引起患者头晕、恶心、呕吐，左下肢的肢体无力；当病变累及主动脉瓣，造成心输出量下降，听诊可闻及舒张期杂音，造成脑供血不足引起昏迷；当病变累及至腹主动脉及其分支时，影响下肢的供血，引起血液循环障碍，出现下肢的湿冷伴有花斑的临床表现。
该患者神经系统症状较早，无疼痛的临床表现，从而掩盖了潜在疾病。
2.避免思维定势
由于该患者病发时的症状与临床常见的脑血管疾病症状极为相似，医师很容易根据自身的临床经验优先考虑为常见病，再加上年轻医师对主动脉夹层非特异性症状的临床经验不足，在查体时思维周密性欠缺，极易造成误诊，影响患者治疗。
所以，以后接诊类似脑血管疾病的患者时，在对患者进行神经系统查体的同时，应加强观察患者四肢血压、脉搏及皮肤颜色的变化，发现异常及时行CTA、CT、MRT等详细检查，尽快确诊。
3.在血液学检查症状与方面，D-二聚体检测对于主动脉夹层的诊断与鉴别也有重要价值。
有研究显示，如果患者的D-二聚体检测值较高或快速升高，则主动脉夹层的可能性增大。当使用发病24h内D-二聚体达到μg/L的阈值时，其诊断急性AD的敏感性可达％，特异性为67％。
所以，D-二聚体阴性可作为急性主动脉夹层的排除指标，但其不能除外主动脉溃疡或壁间血肿之可能。所以对于疑似脑血管病症状的危重患者，常规进行D-二聚体检测可在一定程度上有效避免主动脉夹层漏诊、误诊的发生，为临床诊疗提供依据。
参考文献：
[1]中国医师协会心血管外科医师分会大血管外科专业委员会。AD诊断与治疗规范中国专家共识。中华胸心血管外科杂志..33(11):-.
作者简介文章作者：王善成殷善秀作者单位：山东医院急诊科封医院胡悦建提供，图文无关
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