一、城乡居民基本医疗保险特殊病病种
1.恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）、2.慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）、3.器官移植（包括：肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、4.系统性红斑狼疮、5.再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）、6.帕金森病、7.血友病、8.儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、9.小儿脑瘫、10.重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）、11.儿童免疫缺陷病
二、城乡居民基本医疗保险慢性病病种
1.慢性肾炎（肾病综合征）、2.冠心病、3.糖尿病、4.原发或继发性高血压极高危组、5.甲状腺机能亢进、6.甲状腺机能减退、7.癫痫、8.支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）、9.肺心病及慢性阻塞性肺气肿、10.心力衰竭（心功能Ⅱ级以上）、11.脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、12.活动性结核病、13.慢性活动性肝炎、14.类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、15.精神病
三、特殊病门诊医疗待遇准入标准
（一）恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）
1.二级及以上公立医疗机构的病理学科出具的组织学或细胞学病理诊断报告，诊断为“恶性肿瘤”；
2.二级及以上公立医疗机构的影像学支持恶性肿瘤诊断；
3.骨髓细胞学及免疫学分型检查支持白血病诊断；
4.近一年来因本病住院或门诊就诊记录（有住院记录或门诊病历记录）；
5.近一年内二级（含二级）以上专科或综合公立医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须具备4、5条，加1、2、3条中至少其中任意一条。
（二）慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）
1.近一年内肾功能衰竭的相关检查化验报告；
2.近一年来因本病住院或门诊就诊记录（有住院记录或门诊病历记录）；
3.近两年内的透析记录；
4.近一年内二级（含二级）以上专科或综合公立医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须具备1、4条，加2、3条其中至少任意一条。
（三）器官移植（包括：肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）
1.活体器官移植并存活的记录；
2.用抗排异药物治疗史（有住院记录或门诊病历记录）；
3.近一年内二级（含二级）以上专科或综合公立医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：1、2、3条必须同时具备。
（四）系统性红斑狼疮
1.除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；
2.有一次以上住院病史；
3.近一年来门诊就诊史，有门诊病历记录；
4.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：1、2、3、4条必须同时具备。
（五）再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）
1.有符合诊断的实验室检查（包括外周血象和骨髓象）；
2.有因本病就诊的记录（出院记录或近一年内门诊病历记录）；
3.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：1、2、3条必须同时具备。
（六）帕金森病
1.近一年内服用多巴胺类药物史；
2.病史两年以上，有因本病就诊的记录（出院记录或近一年内门诊病历记录）；
3.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须同时具备1、2、3条。
（七）血友病
1.凝血因子缺乏的检查报告；
2.有因本病就诊的记录（出院记录或近一年内门诊病历记录）；
3.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须同时具备1、2、3条。
（八）儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）
1.年龄在14周岁以下;
2.生长激素刺激试验部分或完全缺乏的报告；
3.有因本病就诊的记录（出院记录或近一年内门诊病历记录）；
4.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须同时具备1、2、3、4条。
（九）小儿脑瘫
1.年龄在14周岁以下;
2.有因本病就诊的记录（出院记录或近一年内门诊病历记录）；
3.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须同时具备1、2、3条。
（十）重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）
1.一次以上因本病住院的病史；
2.近一年内有因本病就诊的记录（出院记录或门诊病历记录）；
3.药物试验阳性报告；
4.近一年内二级（含二级）医院出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：具备1、2、3、4条。
（十一）儿童免疫缺陷病
1.年龄在16周岁以下;
2.一次以上因本病住院的病史；
3.近一年内有因本病就诊的记录（出院记录或门诊病历记录）；
4.有实验室检查报告（血常规、骨髓检查、体液免疫反应筛选检查、细胞免疫功能测定、补体测定、吞噬细胞功能测定等）；
5.6个月以内婴幼儿X线胸片检查报告缺乏胸腺影；
6.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须同时具备1、2、3、6条加4、5条中至少一条。
四、慢性病门诊医疗待遇准入标准
（一）慢性肾炎（肾病综合征）
1.一次以上因本病住院史；
2.近两年因本病就医的病历记录（出院记录或近一年内门诊病历记录）；
3.近一年内实验室诊断结果；
4.近一年内二级（含二级）以上综合或专科公立医疗机构出具的诊断证明书。
审核标准和申报要求：1、2、3、4条必须同时具备。
（二）冠心病
1.二级以上医疗机构冠心病住院史；
2.近一年内心电图ST、T明显缺血性改变，或运动试验阳性报告；
3.心肌梗死的病历记录；
4.心肌坏死标志物检查结果（TnI、TnT、CK、CKMB）；
5.冠状动脉造影检查结果；
6.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须具备1、2、6条，加上3、4、5其中任意一条。
（三）糖尿病
1.一次以上因本病住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的门诊病历记录；
2.近一年内静脉血浆葡萄糖值三次（含三次）以上血糖化验异常报告；长期使用降糖药或胰岛素治疗者，近一年内静脉血浆葡萄糖值三次（含三次）以上血糖化验正常或异常的报告；
3.有并发症（需提供近一年内的相关辅助检查资料）；
4.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须具备1、2、4条。
（四）原发或继发性高血压极高危组
1.两年以上高血压病史及有服用降压药物记录（有住院记录或门诊病历记录）；
2.符合高血压合并心衰、心肌梗塞、脑卒中、肾功能衰竭、动脉瘤及动脉夹层；
3.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须具备1、2、3条。
（五）甲状腺机能亢进
1.甲功增高，有甲亢的高代谢症候群，甲状腺弥漫性肿大；
2.有因本病就诊的住院记录或门诊病历记录；
3.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的诊断证明书。
审核标准和申报要求：1、2、3条同时具备。
（六）甲状腺机能减退
1.甲状腺功能降低，有明显症状；
2.有因本病就诊的住院记录或门诊病历记录；
3.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的诊断证明书。
审核标准和申报要求：1、2、3条同时具备。
（七）癫痫
1.具有反复癫痫发作的病史和临床表现的病历记录（有住院记录或门诊病历记录）；
2.脑电图有痫样或痫性放电的报告；
3.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的诊断证明书。
审核标准和申报要求：1、2、3条同时具备。
（八）支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）
支气管扩张
1.近两年内胸部X光、CT检查报告诊断为“支气管扩张”；
2.一次以上住院病史；
3.具有两年（含两年）以上的病程；
4.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须具备1、4条，加2、3条其中一条。
支气管哮喘
1.有住院史，或一年内两次以上门诊急诊治疗史（有住院记录或门诊病历记录）；
2.近两年内支气管激发试验或运动实验阳性，支气管舒张试验阳性，昼夜峰值呼气流速（PEF）≥20%；
3.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的诊断证明书。
审核标准和申报要求：1、2、3条必须同时具备。
儿童支气管哮喘
1.年龄在1—14周岁（含14岁）;
2.符合儿童支气管哮喘诊断标准。有住院史，或一年内门诊急诊治疗史（有住院记录或门诊病历记录）；
3.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的诊断证明书;
审核标准和申报要求：1、2、3条必须同时具备。
咳嗽变异性哮喘
1.有住院史，或一年内两次以上门诊急诊治疗史（有住院记录或门诊病历记录）；
2.支气管舒张试验或激发试验阳性，或24小时峰值呼气流速（PEF）变异率阳性。
3.近一年内二级（含二级）以上综合医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：1、2、3条必须同时具备。
（九）肺心病及慢性阻塞性肺气肿
肺心病
1.慢气管组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；
2.病史在两年以上（有住院记录或门诊病历记录）；
3.近两年内心电图、超声心动图或胸部X线检查提示“肺心病”的报告（肺动脉性支高压征，右心室肥大征，肺型P波）；
4.一次以上因本病住院病史；
5.近一年内二级（含二级）以上综合医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须具备1、2、3、5条或1、3、4、5条。
慢性阻塞性肺气肿
1.有一年以上的病史记录（指有住院记录或门诊病历记录）；
2.近一年内胸部X线检查异常的报告；
3.近一年内胸部CT检查异常的报告；
4.近一年内呼吸功能检查或血液气体分析异常的报告；
5.近一年内二级（含二级）以上综合医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须具备1、5条，加上2、3、4其中任意一条。
（十）心力衰竭（心功能Ⅱ级以上）
1.各种原因引起的心衰，包括左、右心衰；
2.一年以来因本病就诊的记录（指住院记录或门诊病历记录）；
3.一次以上因心力衰竭住院史；
4.近两年内X线或心电图诊断、超声心动图诊断报告；
5.近一年内二级（含二级）以上综合医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：1、2、3、4、5条必须同时具备。
（十一）脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）
1.一年以来的病史记录（指住院记录或门诊病历记录）；
2.近两年内的CT或MRI检查病灶存在的报告；
3.近两年内脑血管造影检查报告；
4.近一年内二级（含二级）以上综合医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须具备1、4条，加2、3条其中任意一条。
（十二）活动性结核病
1.近一年内病原学诊断；
2.近一年内X线诊断；
3.近半年内服抗结核病药物史（有住院记录或门诊病历记录）；
4.近一年内二级（含二级）以上专科或综合公立医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：必须具备1、3、4条或2、3、4条。
（十三）慢性活动性肝炎
1.近一年传染病医疗机构或二级医疗机构专科住院史及门诊用药记录（有住院记录或门诊病历记录）；
2.近一年内实验室诊断肝功能异常报告，或肝活检诊断慢性肝炎报告；
3.近一年内二级（含二级）以上专科或综合公立医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：1、2、3条必须同时具备。
（十四）类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）
1.近一年内类风湿因子化验报告阳性；
2.近一年内影像学关节改变报告；
3.近一年来因本病住院或门诊就诊记录（有住院记录或门诊病历记录）
4.近一年内二级（含二级）以上综合公立医疗机构出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：1、2、3、4条必须同时具备。
（十五）精神病
1.精神病院或综合医疗机构精神病专科住院病史；
2.近一年精神病院或综合医疗机构精神病专科门诊就医病历记录。
3.近一年内二级（含二级）以上公立精神病专科医疗机构或三级综合医疗机构精神病专科出具的疾病诊断证明书。
审核标准和申报要求：1、2、3条必须同时具备。
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