作者：广东省医学会医事法学分会宋儒亮程东海年亚周伯荣葛志坚刘芳宋立志
病例简介
患者男性，75岁，于年10月8日上午至A医院急诊就诊。行头颅CT检查后，患者于当天以“急性脑梗塞”入A医院神经内科重症室接受治疗。入院诊断：①急性脑梗塞（左侧大脑半球）；②怀疑高血压；③皮层下动脉硬化性脑病；④慢性支气管炎。
入院后，患者钱某的家属为其聘请了陪护人员进行日常护理，由钱某向护工支付护理费。年10月14日5：05左右，钱某被发现从病床（床高0.65m）坠落于右侧床边地板上，前额部出现l×1cm2大小皮肤擦伤。A医院即日给钱某行头颅CT检查，未发现头颅骨折及颅内出血。但从年10月至今，钱某仍无法起床行走。
患方以A医院对钱某诊治过程中存在过失，导致钱某病情恶化为由，向一审人民法院提起医疗损害赔偿责任诉讼。
一审各方主张及判决
原告（患方）意见
原告认为，被告A医院违反卫生部关于不得“安排护工对高危病人日常生活护理”的规定，安排护工护理原告。被告的护理工作不尽职，导致原告从病床上坠地，应激性导致病情加重。在对原告的治疗中，被告也没有采取有效的康复方法，而是消极用药。被告的过失是导致原告病情恶化的主要原因。据此，诉请判决A医院赔偿损失。
被告（医方）答辩
原告为高龄患者，合并多种疾病，入院前原告言语、神志等已出现障碍。入院后，原告虽然在重症病房，但其并不属于医学上的高危患者，且对原告进行日常生活护理的护工由原告家属自行聘请。被告对原告尽到相应注意义务，及时发现原告坠床的事实，且采取相应处理措施。无任何证据显示原告是由于坠床事件导致病情加重或出现其他并发症。相反经过被告的精心治疗，原告患有的一系列疾病病情不断好转，肢体功能也得到逐步恢复。原告在年12月就已符合出院条件，但由于原告拒不出院也不缴纳相关费用，对此被告已对原告另案提起诉讼。此外，被告认为原告本身为高龄患者，且所患疾病本身致残率很高，后期出现的相关症状是原告自身疾病发展导致的自然情况，与坠床事件无关。
一审判决
医疗损害赔偿的构成有四个要件：①行为具有违法性；②具有损害事实；③违法行为与损害结果之间具有因果关系；④医疗行为是否有过失。
在本案审理过程中，被告申请了医疗事故技术鉴定，对某市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》的分析意见和鉴定结论，被告不持异议，原告虽提出异议，但表示不要求再进行鉴定，因此本院对该《医疗事故技术鉴定书》的分析意见和鉴定结论予以采纳。上述鉴定结论表明，未发现被告的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在的医疗瑕疵与损害后果之间不存在因果关系，因此在本案所涉法律关系不符合上述构成要件的情况下，原告要求被告赔偿，无事实及法律依据，本院不予支持，驳回原告钱某的诉讼请求。
二审各方主张及判决
判后，患方不服，向二审法院提起上诉。
上诉人（患方）
上诉人认为原审法院认定事实不清，适用法律不当。首先，患者损害后果与A医院的过失存在因果关系。患者在坠床事件发生前，病情有所好转，发生坠床事件后，病情开始恶化，因此病情恶化与坠床事件存在因果关系，请求法院对其身体损害程度进行伤残等级鉴定。此外，急诊病历记录和住院病历记录相矛盾，住院病历记录的发病时间与真实情况不一致，A医院关于病历的记录有推卸责任之嫌。
其次，某市医学会出具的鉴定结论中认定的诊疗经过不清，部分分析意见和鉴定结论不足以采信。鉴定书中“诊疗概要”对患者病症记录不正确，患者入院后，病症有所好转，自坠床事件后，病症开始急剧性恶化。针对鉴定书中的“分析意见”，从护理记录上看，医方并没有每半小时一次巡视患者，其坠床与医方护理工作不到位存在因果关系；鉴定认为其不是危重患者进而暗示可由护工护理，不符合客观事实，患者所患疾病为脑梗，应属于危重患者；患者入院后病情有过好转，坠床后病情出现了转折并恶化，并非原有病症的转归。故请求撤销原审判决，依法改判支持患方原审的诉讼请求。
被上诉人（医方）
钱某不存在坠床所致的损害后果。首先，医院对钱某已尽相应的注意义务，及时发现钱某坠床并迅速采取了相应的措施。其次，急诊病历记录和住院病历记录不存在矛盾之处。再次，钱某早己处于脑梗塞恢复期，至年12月，钱某病情平稳，仅需采用阿司匹林抗血小板凝集预防脑卒中再发，无论其伤残与否，均是其自身疾病的自然转归。
某市医学会鉴定书中认定的诊疗过程清楚，分析意见和鉴定结论科学，应当予以采信。鉴定书对医疗过程的描述得当，分析意见中肯。一级护理要求护士每小时巡视一次患者，并非24小时贴身护理，且一般护理并不要求巡视一次即记录一次。钱某入住的并非重症监护室，可由护工进行简单生活护理。此外，钱某坠床后，病情未出现恶化。
二审判决
本案中，钱某在A医院住院治疗期间，从两侧安装了护栏的病床坠地是客观事实。钱某提出的其坠床后病情急剧性恶化的主张，应由钱某承担举证责任。但本案中，钱某并未提供证据佐证其上述主张，故其对此应承担举证不能的不利后果。与此相反，根据钱某的病程记录等证据，可知钱某坠床后的病情较之前并未出现钱某所称的转折性恶化。此外，钱某虽对某市医学会经合法程序作出的《医疗事故技术鉴定书》提出异议，但其又明确称不要求再次进行鉴定，故原审法院采纳上述鉴定书的分析意见和鉴定结论，认定钱某坠床后没有相应的症状加重是正确的，本院予以维持。钱某所称的坠床后病情出现转折性恶化，因缺乏事实依据，本院不予采纳。
至于A医院是否存在诊疗护理过错的问题，经审查，虽然钱某是在A医院的神经内科重症室诊治，但其入院时神志清楚，生命体征平稳，A医院也未下病危通知，故不属于危重患者。A医院对钱某予以一级护理，并由钱某的家属另行聘请护工进行生活护理并无不当。钱某认为其入住重症室即为病危重患者，无事实及法律依据，据此认为A医院安排护工进行日常护理违反卫生部的相关规定也不能成立。根据钱某的情况，A医院对钱某予以一级护理，并在钱某所使用的病床两侧加装了防护栏，钱某的家属亦聘请了护工进行陪护。在此情况下，虽然钱某客观上发生了坠床事件，但根据《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论，A医院并无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规，该医院并不存在诊疗护理过错。
至于钱某对住院病历中记载发病时间的异议，经审查，住院病历中患者发病症状等内容与急诊病历一致，只是由于急诊病历与住院病历的形成时间不同才导致发病至急诊、住院的时间不同，两者之间并无矛盾。
综上所述，本院认为钱某的上诉理由不充分，其上诉请求本院不予支持。二审法院判决，驳回上诉，维持原判。
各方意见
医方代表意见
周伯荣医生（广州医院神经内科主任医师）：
医院对患者实施的诊疗护理措施，认同医学会的鉴定判断。通过分析材料可知，此次护理过程中发生的坠床事件与患者的脑梗塞预后转归无明显相关性，属于不可预料的意外。同时笔者也认为，患者目前的病症与坠床事件无因果关系，且该事件对患者也未造成严重的身体伤害，医院在防止坠床的方法和措施方面存在缺陷。但是即便是意外事件，该事件发生在医疗场所，又在治疗期间，从医学伦理角度分析，院方存在不可推卸的管理责任，应负轻微责任，以弥补患者家属的心理创伤。
律师意见
葛志坚律师（广东谨信律师事务所）：
本案乃患者坠床引发的诉讼，究其原因，医学会鉴定意见认为，该患者的坠床事件属于不可预料的意外，非医务人员护理工作不尽职所致；患者的病症与坠床事件无因果关系；此次坠床意外事件对患者家属心理有一定负面影响。原告面对不构成医疗事故的鉴定意见虽有异议，但却表示不要求再次进行鉴定，且又无其他证据能推翻该鉴定意见书，因此法院采纳了鉴定意见书认定原告举证不能，判决驳回原告的诉讼请求，虽在情理角度可能存在争议，但在法律角度，程序上是正当的。
法官意见
年亚法官（广州市中级人民法院）：
医疗纠纷中，病历资料的证据价值不可替代，体现在病历资料不仅是鉴定意见的基础材料，也是人民法院评判医疗行为妥当性的关键。时至今日，我们大部分人都能赞同这种观点，即医疗纠纷案件的审理已不像过去一样单纯依赖鉴定意见。过去曾有一段时间，由于过于依赖鉴定意见，从而遭致“以鉴代审”的批评。现在，即使法官不懂医学专业，但法律要求人民法院审查鉴定意见时，需要进行实质审查而非形式审查。
对鉴定意见的实质审查万不可离开法官对病历资料的深入掌握。只有结合病历资料，才能够知晓病情、诊断、治疗方法、手术、护理以及并发症等医疗细节，这些细节能够与具有说服力的鉴定意见相印证。反过来，通过这些细节，也可以发现鉴定意见的不足甚至矛盾之处，从而推翻鉴定意见。
本案从正面说明了对病历资料的精准掌握在医疗纠纷案件审理过程中的重要性。一审实际上主要依赖鉴定意见驳回患方诉讼请求，处理结果虽无不当，但说理单薄，不能使患方信服。二审判决针对患方上诉理由，并没有单纯依赖鉴定意见简单驳回，而是紧密结合病历资料，逐一给出判决意见，说理清晰充分，说服力更强。诚然，要做到这一点并不容易，但从息诉服判的角度，如果为此需花费更多的时间和精力也是完全值得的。
宋儒亮主任：
注意避开医学法律盲区，维权就不会那么复杂艰难
因不规范专业用词导致误解是引发纠纷的医学盲区之一
众所周知，随着医学的发展，专业越来越细、小，科室越来越多、专。正确区别这些专业，准确找到这些科室，对于学医之人，也不是容易的事，更何况是普通患者。此类问题难以有效化解，有着种种现实原因。但笔者认为，凡住院患者出现对专业、科室本身存在认识理解疑问、疑惑的，最终即是医方的说明告知义务履行不到位、不到点、不到心，如本案中涉及到的“重症室”、“监护室”、“重症监护室”“重症病房”、“监护病房”等称谓让人困惑。这些专业用词表述是否真经得起推敲与论证，这些责任划定主张是否真体现了科学严谨，答案显然是存疑的。究其根源，某些用词命名不科学、表达表述不规范、说明告知不全面，导致某些医学盲区仍然存在，甚至更加明显。因此，换位思考很重要，医方熟悉，并不意味着病患熟悉。清理既存医学认知盲区，防范争议纠纷，需要从提高医方说明告知能力入手，由科到室，规范用词；由大到小，准确病房称谓；由同到异，说明病室区别，并尽快予以落实。
瞄准免责事由，区别事件，化解认知问题，减少纠纷盲区
如何才能区别“不可抗力”、“意外事件”与“不承担责任和减轻责任的情形”呢？首先，应明确不承担责任和减轻责任的几类法定情形，这在《侵权责任法》第三章已有明确规定。其次，“不可抗力”不履行义务，是否需承担民事责任，应由法律规定。《民法总则》第一百八十条规定：“因不可抗力不能履行民事义务的，不承担民事责任。法律另有规定的，依照其规定。不可抗力是指不能预见、不能避免且不能克服的客观情况”。但界定“不可抗力”并不容易，世界各国都承认不可抗力可以免责，但没有一个国家能够确切规定其范围，因习惯、法律意识的差别，各国对不可抗力的范围理解也不同。
“意外”担责，赔偿或补偿与否，更要个案分析
医事法律语义中，“医疗意外”与“不可抗力”都不属于医疗事故的情形之一。但需要说明的是，不构成医疗事故，并不意味着不存在损害，更不意味着不承担赔偿或补偿责任。一方面，医疗活动中，“医疗事故”是“损害”中最严重的情形之一。除非符合《侵权责任法》的规定，否则一旦存在“损害”，往往都需要承担赔偿责任，况且从公平责任角度，审理法官还可通过行使自由裁量权，依法要求予以“补偿”。另一方面，不构成医疗事故则不承担赔偿责任的规定与精神都已过时。法理解释是因其与现行法律规定冲突而无效；法律位阶解读则是要服从更高位阶的法律。
以本案为例，鉴定意见认为“患方所诉之损害后果与医方的医疗行为及上述医疗瑕疵之间不存在因果关系，认为本医案不构成医疗事故”。据此，按《医疗事故处理条例》第49条第2款的规定即“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，但这是《侵权责任法》实施之前的判法，《侵权责任法》实施之后，则会不同。
虽然鉴定意见认为不构成医疗事故，《医疗事故处理条例》也规定不构成医疗事故的不承担赔偿责任，但按照“法律”高于“行政法规”的原则，依法适用《民法》、《侵权责任法》，不能按照所谓“专门法”优先于“一般法”的原则，适用《医疗事故处理条例》。诸如此类的法律认识误区，一定要调整纠正，否则不利于建设法治医疗，反而容易导致纠纷升级。总之，无论是从法理还是司法实践角度，《民法通则》、《民法总则》、《侵权责任法》、《合同法》等均未将“意外事件”作为法定的免责条件。理论上，多数学者也主张“意外事件”不应作为免责事由。
从医方角度分析，应依法主动提起诉讼，医院只能当被告的法律认知盲区，医院也应依法维护自身合法权利。本例中的医方即采取了一个好办法：提起诉讼。在患者已符合出院条件，但拒不出院也不缴纳相关费用时，医院依法主动提起民事诉讼。之前医方之所以束手无策，被动挨告，根源在于存在对法律规定内容理解片面、对法律运用认识错误、对诉讼启动认知错误等盲区、误区，提起起诉也是化解医患纠纷的法定方式之一。
医方要赢得诉讼，需要把握三方面：确保诊疗护理依法、病历记录合法以及医疗费用准确。司法实践看，由医院主动提起民事的诉讼，胜算较高。面对纠纷，不要害怕对簿公堂，治国要长治久安就需要直面问题，治院要井然有序就更需要解决真问题。医院更要改变以往只能当、只会当被告的认识，找准问题主动出击，大胆运用《侵权责任法》、《民事诉讼法》等法律，以法治思维和方式，实现依法维权。
医法断案系列栏目，尽在阅读原文
赞赏
转载请注明：http://www.fanghuyou.net/ngssyzl/1671.html
