林卓慧1，莫小兰2，陈妮3，田杨2(1.医院，广东广州；2.广州市妇女儿童医疗中心，广东广州；3.医院,海南海口)
摘要：目的利用Meta分析评价醒脑静注射液治疗脑梗塞的临床疗效。方法计算机检索中国生物医学文献数据库(～)及其他数据库中的醒脑静注射液治疗脑梗塞的随机对照研究，并进行方法学质量评价，采用RevMan4.2软件进行Meta分析。结果共纳入34篇随机对照研究(共例患者)。与基础治疗组相比,醒脑静注射液可明显提高脑梗塞患者的治疗总有效率[RR=3.85，95%CI(2.97～5.00),P0.]。其中有4篇文章比较了显效率,2组间显效率差异具有统计学意义[RR=3.93,95%CI(2.63～5.87)，P0.]。治疗组神经功能缺损评分的改善明显优于对照组[SMD=-0.71,95%CI(-1.20～-0.21)，P=0.]。结论目前的有限证据表明,醒脑静注射液相对对照组可以部分提高脑梗塞患者的总有效率，改善神经功能缺损，但由于目前的临床研究质量较低，尚需大量严格设计的、多中心的随机对照试验加以证实。关键词：醒脑静注射液;脑梗塞;Meta分析
随着社会老龄化，中风已经成为中老年人的常见病、多发病，是危害中老年人健康的重大疾病之一。脑梗塞属缺血性中风，其基本病理生理过程是脑部血管痉挛、血栓形成及闭塞,相应供血区域脑组织缺血、缺氧导致坏死,大量神经细胞继发凋亡，坏死区周围形成“半暗带”，若不能得到及时有效的治疗，将影响神经功能的恢复[1]。而中医认为，中风病急性期治疗当以熄风、祛瘀、开窍为主，降低血黏度、改善红细胞变形能力等防止脑梗塞扩大或再发，慢性期需改善大脑血供,促进神经功能康复。目前国内外研究均表明尚无特效治疗方法,而醒脑静注射液在一定程度上能提高患者的疗效，是脑梗死患者辅助治疗上的一个较佳选择。醒脑静注射液系安宫牛黄丸改制而成，含有麝香、郁金、栀子、冰片等成分，具有开窍解热、行气活血、凉血解毒等功效。国内醒脑静治疗脑梗塞的报道很多，但有效性尚无定论，已有的系统评价提示需更多更严格的对照试验。本研究在现有研究基础上收集更新更全面的醒脑静治疗脑梗塞的临床研究进行Meta分析，以评价醒脑静注射液治疗脑梗塞的临床疗效。
1资料与方法1.1纳入标准1.1.1研究设计
公开发表的临床随机对照试验(RCT)。1.1.2纳入标准
(1)试验选择研究对象依据公认、权威的缺血性中风诊断标准，其诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑梗塞疾病诊断要点[2],并经头颅CT和/或MRI证实；
(2)文献中所选患者不合并严重器质性疾病及并发症；
(3)试验措施为醒脑静注射液；
(4)预期获得的结局判定标准明确。
1.1.3排除标准
脑梗塞合并脑出血的患者。1.1.4干预措施
治疗组为基础治疗加醒脑静注射液。对照组为基础治疗。基础治疗包括卧床休息、避免激动，应用甘露醇脱水降颅压,维持水、电解质平衡，应用神经营养药物，血压较高者予降压药物控制血压，防治感染及消化道出血以及其他对症支持治疗。1.1.5结局指标
总有效率、显效率、神经功能缺损评分(NDS)、格拉斯评分(GCS)、内皮素(ET)、一氧化氮(NO)浓度、血液流变学指标等。1.2检索策略按以上标准,计算机检索中国生物医学文献光盘数据库(～年)、中国科技期刊数据库(～年)、中国期刊网全文专题数据库(～年)和万方电子期刊数据库(～年)。以“醒脑静”、“脑梗死”“脑梗塞”“中风”“脑卒中”等为关键词和主题词进行检索。手检相关杂志和学术会议论文集,并在临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅相关文献，包括药学、药理学、临床药理学、神经内科学等专业。1.3资料提取和质量评价文献质量评价按Juni等[3]关于RCT的质量评价标准进行：
(1)随机方法是否正确；
(2)是否采用盲法；(3)是否做到分配隐藏；
(4)有无失访或退出,如有失访或退出时,是否采用意向治疗(ITT)分析。
所有质量标准均满足者，发生选择性偏倚、实施偏倚、损耗性偏倚和测量偏倚的可能性最低，评为A级；如其中任何一条或多条质量评价标准仅部分满足(或不清楚)，则该研究存在相应偏倚的可能性为中等，评为B级；如其中任何一条或多条完全不满足(未使用或不正确)，则该研究存在相应偏倚的高度可能性，评为C级。由2名评价员独立检索并提取资料，意见不一致时通过讨论解决。1.4统计学处理采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2软件进行Meta分析。使用χ2检验进行异质性检验(检验水准为α=0.05)。经检验无异质性，采用固定效应模型进行数据合并分析。如研究间存在异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析。总有效率、显效率等计数资料用相对危险度(RR)作为疗效分析统计量；治疗前后神经功能缺损评分变化、格拉斯哥评分变化等计量资料采用标准化均数差值(SMD)作为疗效分析统计量。二者均以95%CI表示疗效效应量。用敏感性分析来判断结果的稳定性和可靠性，若纳入研究≥5篇则用漏斗图分析是否存在发表偏倚。如数据缺失、不清楚或者表达方式不符合标准，评价员尽量与原作者联系获取；对表述不清或无法分析的数据,联系到原作者之前不采用。2结果2.1检索结果及研究质量评价按上述检索策略,共收集到相关文献篇,初步筛选后,有39篇文献符合初选标准。其中有6篇文献提供的数据分别两两相同,有重复发表的可能,因此只纳入其中3篇[4-6]。另有两篇[7,8]虽然符合文献纳入标准,但因提供的数据资料不全,经与作者联系未得到回复,故此两篇文献数据未纳入本分析。最终纳入34篇[1,4-6,9-40]文献,共例患者。纳入研究基本特征见表1。
纳入研究的质量评价：纳入研究的34篇文献,按Juni标准进行分级评价，具体见表2。没有1篇达到A级，只有6篇达到B级。
2.2结果比较
2.2.1总有效率
共纳入研究21个[5,9,12-18,23-29,35-39],合并分析显示，这些研究的效应量无统计学异质性[χ2=6.81，df=20，P=1.00，I2=0%]，采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示治疗组和对照组间总有效率差异具有统计学意义[RR=3.85，95%CI(2.97～5.00)，P0.]，见图1，说明用醒脑静注射液治疗可明显提高患者的治疗总有效率，从漏斗图可以看出所选文献没有发表偏倚，见图2。
2.2.2显效率
共纳入5个研究[1,6,19,20,30],合并分析显示，这些研究的效应量无统计学异质性[χ2=0.73，df=4，P=0.95，I2=0%],采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组间显效率差异具有统计学意义[RR=3.93，95%CI(2.63～5.87)，P0.]，见图3，说明用醒脑静注射液治疗可明显提高患者的显效率，从漏斗图可以看出所选文献没有发表偏倚，见图4。
2.2.3神经功能缺损评分
17个研究[1,6-16,36-40]的异质性检验,结果显示χ2=.31,df=16,P0.05,
I2=95%,因此采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示2组间神经功能缺损评分差异具有统计学意义[SMD=-0.71，95%CI(-1.20～-0.21)，P=0.]，说明醒脑静可明显降低神经功能缺损评分，见图5。从漏斗图可以看出所选文献没有发表偏倚，见图6。
有3篇文献[4,8,35]报道了神经功能缺损评分的差值,合并分析结果显示[SMD=2.36，95%CI(0.23～4.48),P=0.03]，2组间该评分差值有统计学差异，见图7，结果提示醒脑静可更好地改善神经功能。
2.2.4格拉斯哥昏迷评分(GCS)
有4篇文献[4,24,35,40]报道了格拉斯哥昏迷评分(GCS)，将其进行异质性检验得结果为χ2=85.84,df=3，P0.，I2=96.5%,故采用随机效应模型进行Meta分析,统计结果为SMD=0.67，95%CI(-0.40～1.74)，P=0.22,治疗组和对照组间GCS评分差异无统计学意义，见图8，提示醒脑静未能更好的促进脑梗塞患者意识功能的恢复。
2.2.5其他
有2篇研究[24,39]报道了醒脑静对内皮素(ET)和一氧化氮(NO)浓度的影响。采用随机效应模型分别对ET浓度值和NO浓度值进行Meta分析,结果分别为SMD=-0.50,95%CI(-0.81～-0.19)，P=0.和SMD=1.72,95%CI(1.12～3.85)，P=0.。提示醒脑静对脑梗死患者血清ET和NO水平有较明显的影响,相对对照组能降低血清ET水平和提高血清NO水平。3讨论药理学研究已表明,醒脑静注射液能够透过血脑屏障,直接作用于中枢神经系统,能有效降低血脑屏障通透性,改善大脑血氧供应,调节能量代谢,清除自由基反应,减少细胞凋亡,促进脑细胞康复,减轻脑水肿等。本研究综合分析近年来发表的醒脑静注射液治疗脑梗塞疗效的随机对照试验,结果提示醒脑静相对基础治疗能够提高脑梗塞患者的总有效率,促进神经功能缺损的恢复,与上述药理学研究结果基本一致。本研究采用总有效率、显效率、神经功能缺损评分、格拉斯哥评分、血管内皮素(ET)和血清一氧化氮(NO)浓度等作为评价指标，结果显示醒脑静治疗脑梗塞的总有效率、显效率皆高于基础治疗组，短期内对神经功能缺损的改善明显优于基础治疗组，而格拉斯哥昏迷评分在两组间的比较无统计学差异，对血管内皮素(ET)和血清NO水平的影响都优于基础治疗组，可以相应减少血管内皮素和增加血清NO的浓度。本研究综合分析了更新更全面的文章，所得结果进一步验证了许风雷等[41]对醒脑静的系统评价结果。某些纳入的文献还采用了诸如血液流变学、丙二醛等作为评价指标，但由于评价标准不统一、不便于统计、报道少、用于临床价值不肯定等原因,本文未将这些指标纳入分析。本研究纳入的34篇文献皆为国内发表的文献，这些研究皆有明确的诊断标准，各研究都在干预前对治疗组和对照组两组间年龄、性别分布、病情程度、神经功能缺损情况等进行了一致性比较，使两组具有可比性。但这些文献发表的杂志级别、研究质量等参差不齐。纳入的文献没有一篇达到A级。只有6篇文献采用了正确的随机方法，6篇文献对患者入组后的脱落情况作了说明；所有文献均未提到盲法设计或未进行分配隐藏及意向性治疗分析，这些都可能导致选择性偏倚、实施性偏倚和测量性偏倚。这些文献的疗效判定指标缺乏统一标准,也未提供远期的治疗效果或不良反应的随访和分析。部分文献采用的疗效指标不便于统计，所涉及的样本量亦不足。上述各种原因降低了本研究的论证强度。因此，进一步的临床研究应扩大样本量，设计方法应明确随机分组并进行随机方案的隐藏，且应尽可能采用盲法，随访期足够长，采用意向性治疗分析方法，选用对患者更有意义的相对统一的评价指标，并提供详细的透明的研究信息，以备进一步核实研究结果。4结论本研究综合分析了更新更全面的醒脑静治疗脑梗塞的研究资料，结果显示醒脑静注射液在提高治疗总有效率、改善神经功能缺损评分等方面可能优于对照组。但由于纳入的研究存在方法学上的缺陷，上述结果的论证强度受到一定的限制。
参考文献[1]潘光强,易兴阳.醒脑静注射液治疗急性脑梗死临床观察[J].河北中医,,24(10):-.[2]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,,29(6):-.[3]JuniP,AltmanDG,EgerM.Assessingthequalityofcontrolledclinicaltrials[J].BMJ,2,():42-46.[4]祖衡兵,邬军峰,赵永飞等.醒脑静治疗64例重症脑梗死的临床疗效观察[J].医院药学杂志,,27(3):-.[5]刘英,胡新平.醒脑静治疗急性脑梗塞38例疗效观察[J].南华大学学报(医学版),,31(3):-.[6]庄伟端,欧利民,郑俊忠.醒脑静注射液治疗急性脑梗死的临床疗效及CT观察[J].现代中西医结合杂志,,9(24):-.[7]张亚莉.脑醒灵注射液治疗缺血性脑卒中的临床疗效[J].中国实用医药,,4(21):-.[8]吴顶锋.醒脑静对急性脑梗死患者血清丙二醛及临床疗效的影响[J].基层医学论坛,,12(9):-.[9]苏军.39例急性脑梗死应用醒脑静注射液治疗临床观察[J].中国现代药物应用,,2(14):84-85.[10]陈冰璞,王建民.醒脑静对急性脑梗死患者血清S-B蛋白的影响[J].中国药物应用与监测,,6(3):-.[11]邬军锋,祖衡兵,陈英辉.醒脑静治疗例重症脑梗死的随机对照分析[J].神经疾病与精神卫生,,7(6):-.[12]李华,夏瑜东,林贵轩,等.醒脑静治疗急性脑梗死疗效观察[J].现代中西医结合杂志,,9(24):-.[13]段继香,简伟.醒脑静治疗急性脑梗死临床观察[J].河南中医学院学报,2,20():62-63.[14]贺彩芳,胡平浪.醒脑静治疗急性脑梗死效果及不良反应观察[J].护理学杂志,,17(9):-.[15]张茂琴,王冬,徐姣.醒脑静治疗急性重症脑梗死60例临床观察[J].吉林中医药,,26(9):11.[16]李浩军.醒脑静治疗脑梗塞伴意识障碍临床观察[J].上海中医药杂志,,40(5):17.[17]闫海清.醒脑静治疗脑梗死96例疗效分析[J].医学信息手术学分册,,21(12):-.[18]方芳,任虹,冯为民.醒脑静治疗脑梗死疗效观察[J].浙江临床医学,,4(6):-.[19]邱国海,傅志雄,何龙韬.醒脑静与胞二磷胆碱静脉注射对急性出血性脑血管意外病人的促醒作用[J].广东药学院学报,,15(1):57-58.[20]王健彪,徐晓华.醒脑静注射液治疗36例小儿脑梗死的疗效明显[J].南京医科大学学报(自然科学版),,29(6):-.[21]魏树亭,王玉秀.醒脑静注射液治疗例急性缺血性脑梗死疗效观察[J].河南实用神经疾病杂志,,3(3):55-56.[22]庞洪波.醒脑静注射液治疗急性脑梗死[J].基层中药杂志,,13(4):60.[23]邱彦夫.醒脑静注射液治疗急性脑梗死30例临床体会[J].赣南医学院学报,,29(1):-.[24]朱旭莹,方正龙,顾国柱,等.醒脑静注射液治疗急性脑梗死伴意识障碍的疗效观察[J].内科理论与实践,,4(3):-.[25]李向荣,刘淑琦,何银辉.醒脑静注射液治疗急性脑梗死不同证型疗效差异研究[J].中国中医急症,,15(3):-.[26]童海光.醒脑静注射液治疗急性脑梗死的疗效观察[J].实用神经疾病杂志,2,8(3):76.[27]吴前程.醒脑静注射液治疗急性脑梗死的疗效及对炎性因子的干预作用[J].中国中医急症,,18(11):-.[28]唐雅清.醒脑静注射液治疗急性脑梗死的临床疗效及CT观察[J].辽宁医学杂志,2,19(4):-.[29]陈风清.醒脑静注射液治疗急性脑梗死临床观察[J].中国中医急症,,15(8):-.[30]单萍.醒脑静注射液治疗急性脑梗死临床观察[J].中国中医急症,,15(8):-.[31]吕心阳,郭太林.醒脑静注射液治疗老年急性脑梗塞30例[J].福建中医药,,37(1):31.[32]欧茂发.醒脑静注射液治疗脑梗死30例临床观察[J].首都医药,,9(43):43.[33]卓安民.醒脑静注射液治疗脑梗死的临床观察[J].中国实用乡村医生杂志,2,12(2):39-40.[34]朱慧颖.醒脑静注射液治疗早期脑梗死的临床观察[J].医院药学杂,,27(10):-.[35]陈志辉.醒脑静注射液治疗重症脑梗死86例临床观察[J].浙江中医杂志,,44(9):.[36]谷灿立,付月箫,王永治.醒脑静注射液佐治急性缺血性脑卒中85例疗效观察[J].中国中医急症,,18(12):-.[37]杨富强.醒脑静治疗急性缺血性脑卒中疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,,12(10):44-45.[38]赖呈谋.醒脑静治疗急性缺血性脑卒中疗效观察[J].华夏医学,,19(6):-.[39]许光,陈俊抛,洗煜.醒脑静注射液对急性缺血性脑卒中神经保护作用的临床观察[J].岭南急诊医学杂志,,13(6):-.[40]王晓琴,吴潇.醒脑静注射液治疗中风痰热内闭证临床观察[J].湖北中医杂志,,3(7):39-40.
[41]许风雷,高丽霞,吴泰相,等.醒脑静注射液治疗脑梗塞临床疗效及安全性随机对照试验的系统评价[J].中国循证医学杂志,2,5(7):-.(收稿日期:-04-06)
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