首先，先明确几个概念：
抗凝：指通过应用抗凝药物，减少内源性途径和内源性凝血途径的过程，减少纤维蛋白血栓形成的过程。
抗血小板：指通过服用抗血小板的药物，减少血小板的粘附聚集功能，从而减少血小板血栓形成的过程。
抗栓：指的是通过抗血小板聚集和（或）抗凝治疗，从而减少血栓形成。
所以，无论是抗凝还是抗血小板，目的都是抗栓。
再来看一下临床上常用的抗栓治疗策略：
双抗：指的是双联抗血小板聚集治疗，比如阿司匹林联合氯吡格雷。
双联（抗栓）：指的是抗血小板聚集联合抗凝治疗，比如阿司匹林或氯吡格雷联合华法林。
三联（抗栓）：指的是双联抗血小板聚集联合抗凝治疗，如阿司匹林联合氯吡格雷联合华法林。
我们该如何选用以上策略呢？
上可能会经常遇到的2个问题：
■1.已双抗的冠心病患者如合并非瓣膜性房颤怎样进行抗栓治疗？双联or三联？
■2.已双抗的缺血性卒中急性期患者如合并非瓣膜性房颤怎样进行抗栓治疗？双联or三联？
已双抗的情形有哪些？
PCI围术期及PCI、CABG术后1年，缺血性卒中急性期。
决定抗栓治疗用双联or三联的因素是什么？
（1）冠心病合并非瓣膜性房颤
已双抗的冠心病患者合并非瓣膜性房颤，首先进行CHA2DS2-VASc积分评分来进行卒中风险评估。
CHA2DS2-VASc评分≥２的男性或≥３的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗，一般情况下，对于依从性比较好的CHA2DS2-VASc评分为１的男性和为２的女性房颤患者也应接受抗凝治疗。
然后进行HAS-BLED评分进行出血风险评估：
对HAS-BLED评分≥３的患者，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，只要患者具备抗凝治疗的适应证仍应进行抗凝治疗。
那么，已双抗的冠心病患者合并非瓣膜性房颤是选择双联还是三联抗栓呢？
总结如下：大多数患者出院后采用P2Y12受体拮抗剂+OAC（目前首选NOAC）双联抗栓治疗。
特殊时期按如下选择：
冠心病PCI合并非瓣膜性房颤
PCI围术期
围术期至术后1月
术后1月至6月
术后6月至1年及以后
三联
（双抗血小板+抗凝）
三联
（双抗血小板+抗凝）
低缺血/高出血风险
只抗凝（足剂量）
高缺血/低出血风险
（双联：P2Y12受体拮抗剂+OAC，首选NOAC）
（2）缺血性卒中急性期合并非瓣膜性房颤
缺血性卒中患者，如果不合并房颤，不应该进行抗凝治疗，合并房颤的患者要不要抗凝呢？
房颤抗凝的指征有不少的评分体系，这方面最被大家接受的是CHADS2评分和CHA2DS2-VASC评分。
的具体评分细则如下：
当CHADS2评分≥2分或CHA2DS2-VASC评分男性≥2分/女性≥3分时，应抗凝治疗。
无论是CHADS2评分还是CHA2DS2-VASC评分都是说如果有脑梗死/TIA就评定为至少2分，应该进行抗凝治疗。两个评分都没有未对脑梗死做进一步的分型，也就是说没有要求脑梗死必须是由房颤的栓塞所致。
所以，如果脑梗死患者合并房颤，根据上述房颤的抗凝评分，一个脑梗死就2分，已经达到抗凝标准。因此，除非有抗凝治疗的禁忌，脑梗死合并房颤患者抗凝治疗没商量。
抗凝的时候还要不要同时抗血小板？
临床中，我们很纠结的问题是。有一个脑梗死合并房颤的患者，如果考虑此次的脑梗死是由于动脉粥样硬化所致。此时，要不要抗凝和抗血小板一起应用？这里，我先说出我个人的看法——遇到这种情况，直接单纯抗凝治疗即可，完全没有必要抗凝和抗血小板一起使用，或者不抗凝而只抗血小板治疗。前面已经解释过了，脑梗死合并房颤患者抗凝治疗没商量。但是不抗板只抗凝能够预防动脉粥样硬化型脑梗死的复发吗？这其实是大家的一个误区，认为抗凝治疗不能够预防动脉粥样硬化性脑梗死的复发。IST研究结果显示：抗凝降低了9/，抗血小板降低了11/，无统计学差异。抗凝治疗一样的能够预防脑梗死的复发，只不过抗凝的出血风险更高，也因此抵消了其正向的治疗作用。但是，脑梗合并房颤本来就需要抗凝治疗啊，这时候，对于多数患者而言，就不用过多的考虑抗凝治疗的出血风险。至于为什么不联合抗血小板？《年美国AHA/ASA急性缺血性脑卒中管理指南》在6.6.2.2中明确推荐：对于有缺血性卒中、房颤和冠心病病史的患者，在口服抗凝药物的基础上添加抗血小板治疗来降低缺血性心血管和脑血管事件风险的获益尚不明确。不稳定型心绞痛和冠状动脉支架置入是特殊情况，可能需要双重抗血小板/口服抗凝治疗。（推荐等级II-b；证据水平C-LD）。最后，临床中很多时候，我们说这个患者的脑梗死是大动脉粥样硬化型，那个患者是心源性栓塞型。但是很多时候，这我们仅仅是根据影像学结果的「推测」。推测的不一定就是真相，这个不难理解吧。脑梗死合并房颤，何时开始抗凝？房颤的脑梗死患者抗凝治疗没商量，那么什么时候应该重启或者开始抗凝治疗呢？关于这个问题，估计很多人都会提起我国目前临床中流传甚广的「1-3-6-12原则」。如下图所示。缺血性卒中合并房颤TIANIHSS8分8分≤NIHSS≤16分NIHSS16分1天后3天后6天后12天后但是，在临床研究中，真的会有这么充分的证据给出如此完美的临床指导方案吗？原来，这个原则最初是由德国神经病协会主席Hans-ChristophDiener个人提出，属于专家意见，并无充分的循证医学证据。Diener实在是个大牛，这个原则提出后被写入德国指南，然后，写入欧洲指南，然后也被我国指南采用。我知道，虽然多数的临床医生喜欢这样清楚明白的指导规范。但是，至今为止，美国和英国的指南并不认可这个原则。那么，脑梗死合并房颤的患者，多久后可以开始抗凝治疗呢？其实，和临床中其他的很多问题一样，这个问题不可能有非黑即白的答案。目前的证据表明，脑梗死后14天内开始抗凝治疗是合理的。具体怎么做，临床中我们应该具体情况具体分析，可以参考「1-3-6-12原则」，但是千万不要认为这就是尚方宝剑，切勿本本主义。总结一下就是：1.如果没有抗凝治疗的禁忌，合并房颤的急性脑梗死患者应该在14天内开始抗凝治疗，具体抗凝时间可以个体化的考虑，目前尚无有充分循证医学证据的固定法则，可以参考但不要过分拘泥于「1-3-6-12原则」。2.对于合并房颤的急性脑梗死患者，无论患者此次脑梗死的病因是什么，如果选择了抗凝治疗，单纯抗凝治疗即可。因为已有临床证据表明抗凝治疗和抗血小板治疗同样的有效。并且，理论上讲，抗凝治疗或许会更加有效。缺血性卒中急性期+出血转化+房颤，怎样抗栓？如果房颤栓塞风险高，新的颅内出血风险低，导致出血的原因及相关因素可以纠正，则可以在4-8周后启动抗凝。
如果房颤栓塞风险低，导致出血的原因及相关因素不能纠正，则视为长期抗凝禁忌，应考虑非药物预防策略，如左心耳封堵。
抗栓治疗在临床上有时是很难权衡的问题，一定要具体情况具体分析，使患者最小风险最大获益。
需要双抗的脑卒中年AHA/ASA美国脑梗死和TIA二级预防指南指出：对于机械二尖瓣置换，且在瓣膜置换前有缺血性脑卒中或TIA病史的患者，推荐在华法林抗凝（INR2.5-3.5）的基础上，添加阿司匹林75-mg/d治疗。请注意，这里的华法林抗凝治疗的INR不是一般的2-3，而是2.5-3.5。声明：本文为文献学习后个人思想的总结，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据使用！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇